Voorbeeld toestemmingsformulier nabestaanden

Formulier ingevuld door:
Functie:
Datum:

 

Hierbij verlenen ondergetekende, de gezag dragende ouder(s) dan wel voogd(en) van:

 

Naam kind
Geboortedatum kind

 

Wel / geen toestemming voor een onderzoek naar de doodsoorzaak met behulp van radiologische beeldvorming. Bij de beoordeling van het beeldmateriaal maakt men gebruik van het medisch dossier.

 

Naam ouder/voogd/ verzorgende
Handtekening
Naam ouder/voogd/ verzorgende
Handtekening

 

Wel / geen toestemming voor een onderzoek naar de doodsoorzaak door het nemen van biopten van organen.

Naam ouder/voogd/ verzorgende
Handtekening
Naam ouder/voogd/ verzorgende
Handtekening

 

Datum: Plaats: