Implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen sterk geformuleerde aanbevelingen en zwak geformuleerde aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld Overweeg om …) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor sterk geformuleerde aanbevelingen zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de zwak geformuleerde aanbevelingen.

 

Implementatietermijnen

Voor sterk geformuleerde aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste sterk geformuleerde aanbevelingen betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per september 2017 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

 

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langere implementatietermijn van een of drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per september 2018/2020 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

 

Voor de volgende aanbevelingen geldt een implementatietermijn van een jaar:

Module	Aanbeveling
Statine gerelateerde bijwerkingen	Beoordeel hinderlijke bijwerkingen ten gevolge van statinegebruik door middel van het volgende schema: vier weken: statinegebruik vier weken: geen statinegebruik

 

Voor de volgende aanbevelingen geldt een implementatietermijn van drie jaar:

Module	Aanbeveling
Diagnostiek	Overweeg bij patiënten met hypercholesterolemie (totaalcholesterol hoger dan 5 of 6 mmol/l) de apoB concentratie voor het vaststellen van het aantal LDL-partikels te meten. Wanneer de apoB-concentratie verhoogd is (apoB hoger dan 1,2 g/l), is er zeker sprake van een verhoogd aantal LDL-partikels.
	Gebruik eventueel de apoB APP, de digitale versie van het apoB diagnostisch algoritme, voor snel overzicht van de complete differentiaaldiagnose van hypercholesterolemie op basis van LDL-partikels en verdere achtergrondinformatie over de diverse primaire en secundaire oorzaken, kliniek en behandeling.
	Overweeg apoB, totaalcholesterol en triglyceriden te meten en pas het apoB-algoritme toe bij patiënten met hypertriglyceridemie voor het vaststellen welke triglyceriderijke lipoproteïnepartikels verhoogd zijn.
	Overweeg daarom bij patiënten met gecombineerde dyslipidemie tevens het apoB te meten om vervolgens het apoB diagnostisch algoritme toe te passen, opdat men een indicatie krijgt over de aanwezigheid van chylomicronen en VLDL-remnants of VLDL en LDL.
	Overweeg apoB te meten bij patiënten met gecombineerde dyslipidemie voor het vaststellen van de aanwezigheid van het zeer atherogene small, dense LDL. Het LDL-cholesterol kan namelijk normaal zijn waarbij er toch sprake is van atherogeen small, dense LDL, hetgeen gemeten kan worden middels hoog apoB (>1,2 g/l) (hyperapoB-hyperTG fenotype).
Marker, streefwaarde en behandeling	Streef naar een non-HDL-cholesterol <3,3 mmol/l voor patiënten zonder vaatlijden (hoog risico) en non-HDL-cholesterol <2,6 mmol/l voor patiënten met vaatlijden of diabetes (zeer hoog risico).
	Geef adequate voorlichting aan patiënt en familie over kans op overerven en risico op hart- en vaatziekten.
	Streef bij behandeling van patiënten met gecombineerde dyslipidemie of hypertriglyceridemie naar concentraties van: non-HDL-C <3,3 mmol/l of apoB van <1,0 g/l bij hoog risicopatiënten non-HDL-C <2,6 mmol/l of apoB van <0,8 g/l in zeer hoog risicopatiënten non-HDL-C <3,8 mmol/l bij patiënten met licht tot matig verhoogd risico.
	Bepaal niet routinematig Lp(a) spiegels in het kader van risicoreclassificatie.
	Gebruik niet het risicoalgoritme uit de CVRM-richtlijn om het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten te berekenen bij patiënten met hypoalfalipoproteïnemie.
	Gebruik niet het LDL-cholesterol als behandeldoel bij familiaire dysbètalipoproteïnemie
Zwangerschap	Stop cholesterolverlagende medicatie bij vrouwen met een zwangerschapswens ten minste 1 maand voor conceptie tot na de bevalling of na het stoppen van borstvoeding. Alleen het gebruik van colesevelam of cholestyramine hoeft niet gestopt te worden.
	Stop per direct cholesterolverlagende medicatie tijdens de zwangerschap of lactatie. Alleen het gebruik van colesevelam of cholestyramine hoeft niet gestopt te worden.
Organisatie van zorg	De internist of kinderarts verwijst terug naar de huisarts indien: de streefwaarde bereikt is of als het maximaal haalbare resultaat bereikt is. de oorzaak van een eventuele secundaire dyslipidemie is behandeld. een stabiele situatie is bereikt.

 

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

 

Impact op zorgkosten

De opgestelde aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NIV, NVVC en NVK)

• bekend maken van de richtlijn onder de leden;
• publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
• ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen;
• controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
• gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
• het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
• aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
• afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met (erfelijke) dyslipidemieën van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

 

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen, door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.