Samenvatting richtlijn Intoxicaties

Afbakening

Deze richtlijn heeft betrekking op patiënten met acute intoxicaties en meer specifiek op:

Patiënten die een poging tot suïcide hebben gedaan door gebruik van middelen in een toxische dosering (intentionele intoxicatie)
Patiënten die een accidentele intoxicatie hebben na inname van een toxische hoeveelheid van een substantie (vaak een genotsmiddel).

De richtlijn heeft betrekking op de acute opvang van patiënten met een intoxicatie in de tweede lijn (dus vanaf de opvang op de spoedeisende hulp totdat de patiënt het ziekenhuis weer verlaat).

Symptoomgerichte eerste opvang en stabilisatie

Algemeen – Basisvoorwaarden voor opvang van intoxicatie patiënten

Opvang van de geïntoxiceerde patiënt dient te geschieden door een team van artsen en verpleegkundigen met expertise en ervaring in advanced life support (ALS) en de klinische toxicologie. Er dient apparatuur klaar te staan om basismonitoring (zoals bloeddruk, hartfrequentie en zuurstofsaturatie) te kunnen voorzien. Tevens dient er de mogelijkheid te bestaan tot telemetrie en dient de opvangruimte veilig te zijn en te voorzien in toezicht. Materiaal en specialisten voor de behandeling van ernstige verstoring in de ABCDE dienen beschikbaar te zijn. Voor vitaal bedreigde patiënten dient de desbetreffende specialist vroegtijdig te worden ingelicht. Daarnaast dient een ziekenhuisapotheker geconsulteerd te kunnen worden en dient er toegang te zijn tot klinisch toxicologische expertise op afstand (bijv. NVIC: 030-2748888). Er dient een psychiater oproepbaar te zijn voor psychiatrische beoordeling van de patiënt en eventueel advies ten aanzien van initiëren en/of voortzetten van vrijheidsbeperkende interventies.

Observatie

Voor een goede inschatting van de benodigde observatieduur is het van belang om goed te weten wat er is ingenomen. Dit kan middels anamnese, heteroanamnese (ambulanceverpleegkundige (AVP), Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS), politie, familie, bekenden) of middels raadpleging van het dossier bij eventuele eerdere opamen.

Aan de hand daarvan kan een inschatting gemaakt worden van het moment van maximale plasma- en weefselconcentraties (Tmax). Indien een patiënt zonder symptomen Tmax is gepasseerd, hoeft hij/zij niet langer geobserveerd te blijven. Helaas kan de Tmax enorm beïnvloed worden door verschillende factoren, zoals co-ingestie, slow-release preparaten en interacties met andere (genees)middelen.

Een goed advies over de benodigde observatieduur kan verkregen worden bij het NVIC (030-274 88 88, www.vergiftigingen.info, www.toxicologie.org).

Bij een intoxicatie met een onbekend middel en een blijvend symptoomloze patiënt wordt geadviseerd om gedurende 6 uur klinisch te observeren. In verband met het risico op herhaald suïcidaal gedrag tijdens een observatieperiode dienen bij de geïntoxiceerde, suïcidale patiënt maatregelen te worden genomen om diens veiligheid te garanderen.

Decontaminatie / beschermende maatregelen

Bij onduidelijkheid ten aanzien van eventuele besmetting of decontaminatie moet contact op worden genomen met de Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC, tel 030-2748888).

De patiënt dient in dat geval benaderd te worden met beschermende kleding, de ruimtes dienen goed geventileerd te zijn en personeel dient geen lange perioden in de ruimte met de patiënt te blijven. Mond op mond beademing moet worden vermeden, en voor beademing moeten de daarvoor benodigde middelen (ambu, kap) worden gebruikt.

In geval van opvang van meerdere geïntoxiceerde patiënten tegelijkertijd en onvoldoende decontaminatie mogelijkheden, dienen patiënten verwezen te worden naar een daarvoor geëquipeerd ziekenhuis.

Weigering van behandeling, vrijheidsbeperkte interventies en psychiatrische beoordeling van patiënten met een intoxicatie op de SEH

Bij agressieve of verwarde patiënten is het juist van groot belang om de vitale functies ondanks agitatie of weigering van zorg snel en adequaat te onderzoeken en zo nodig te ondersteunen. Soms is daartoe onder somatische dwang toedienen van sederende medicatie nodig. De behandelaar moet daarbij rekening hou-den met de specifieke mogelijkheden die de WGBO daartoe biedt en de juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit.

Voor adviezen rondom wilsbekwaamheid wordt verwezen naar Hoofdstuk 4. Juridische aspecten.

Na eerste opvang en stabilisatie dient een vervolgbeleid ten aanzien van vrijheidsbeperkende interventies, bewaking, observatie en het betrekken van het systeem (partner, familie, vrienden) te worden gemaakt, met name bij intoxicaties vanwege suïcidaal gedrag. Ongeacht het type afdeling waar de patiënt wordt opgenomen, is het noodzakelijk om een helder beleid ten aanzien van de veiligheid voor de patiënt en het personeel (bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende interventies en observatie) met een (consultatief) psychiater te formuleren.

Een wilsbekwame patiënt mag in principe alleen worden gefouilleerd met diens expliciete toestemming, tenzij de situatie direct gevaarlijk is voor de gezondheid van de patiënt zelf of anderen.

Medicamenteuze behandeling van gedragsontregeling bij patiënten met een intoxicatie op de SEH

Benzodiazepinen zijn in de acute fase het middel van eerste keuze, in het bijzonder bij (verdenking op) middelenmisbruik, intoxicatie met cocaïne, (geagiteerd) delier van onbekende origine of Excited Delirium Syndrome en cardiovasculaire aandoeningen of comedicatie die geassocieerd is met QTc-verlenging. Lorazepam mag met dosisintervallen van 10-20 min (bij intraveneuze toediening) of 30-60 min (bij orale of intramusculaire toediening) herhaald worden op geleide van het klinisch beeld. Houdt er rekening mee dat er bij patiënten met benzodiazepine/alcoholmisbruik sprake kan zijn van tolerantie, waardoor een hoge dosis nodig kan zijn voor effect.

Haloperidol 5 mg is het middel van tweede keuze indien lorazepam in een adequate dosering, en na herhaling, ineffectief blijkt. De beoogde gewenste effecten van haloperidol worden bij elke geïntoxiceerde patiënt gewogen tegen de ongewenste en potentieel gevaarlijke effecten daarvan. In verband met het risico op acute dystonie heeft haloperidol gecombineerd met promethazine (25-50 mg p.o./i.m.) de voorkeur. Het risico op QTc-tijdverlenging en torsade de pointes bij deze combinatie moet goed afgewogen worden.

Promethazine dient te worden vermeden bij ouderen en delirante patiënten in verband met sterke anti-cholinerge eigenschappen.

Droperidol kan als sneller alternatief antipsychoticum overwogen worden. Dit middel is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van agitatie, maar is in de literatuur uitgebreid bekend voor deze patiëntengroep.

Het toepassen van ketamine, propofol, clonidine en dexmedetomidine dient te worden beperkt tot thera-pieresistente agitatie die gepaard gaat met (zeer) gevaarlijke gedragsontregeling en/of een (potentieel) levensbedreigende somatische toestand.

Het ECG dient in principe bij elke gedragsontregelde geïntoxiceerde patiënt te worden verricht en in ieder geval wanneer haloperidol i.m. of i.v. wordt toegediend of wordt toegepast bij (verdenking op) een intoxicatie met stimulantia of Excited Delirium Syndrome.

Vrijheidsbeperkende interventies conform de WGBO dienen overwogen te worden indien het verrichten van een ECG onmogelijk is in verband met agitatie.

Bij GHB-onttrekking dient zo snel mogelijk gestart te worden met toediening van (medicinaal) GHB, waarbij de dosis vervolgens iedere 2 à 3 uur getitreerd dient te worden op geleide van het klinisch beeld.

Methadon en buprenorfine kunnen worden toegepast bij duidelijke opiatenonthouding terwijl clonidine kan worden overwogen als alternatief bij slechts lichte symptomen. De doseringen zullen afhankelijk zijn van het premorbide gebruik waardoor titratie naar een optimale dosering nodig zal zijn.

De behandeling van gedragsstoornissen als gevolg van een acute alcoholintoxicatie bestaat primair uit on-dersteuning, de-escalatie, glucose en thiamine. Indien een medicamenteuze interventie desondanks noodzakelijk is, gaat de voorkeur uit naar haloperidol onder voorwaarde dat de vitale functies van de patiënt voldoende gemonitord worden.

Middel	Toedieningsweg	Dosering	Werkt na	T1/2	Herhalen na	Bijwerkingen
Lorazepam	i.m.	0,5-2 mg	15-30 min	10-20 uur	30-60 min	Hypoventilatie
	i.v.	0,5-2 mg	Binnen 10 min	10-20 uur	10-20 min	Hypoventilatie
	i.n	0,1 mg/kg, max 4 mg	Binnen 10 min	10-20 uur	10-20 min	Hypoventilatie
Midazolam	i.m.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
	i.v.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
	i.n.	5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
Haldol	i.m.	5 mg	30-60 min	15-25 uur	30 min	QT-tijd verlenging
Haldol	i.v.	5 mg	30-60 min	15-25 uur	30 min	QT-tijd verlenging
Droperidol	i.m.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	15 min	QT-tijd verlenging
Droperidol	i.v.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	15 min	QT-tijd verlenging

Airway en breathing

Verlaagde GCS en intubatie

Bij patiënten die zich op een SEH presenteren zonder tekenen van hersenletsel met een verminderd bewustzijn ten gevolge van een intoxicatie wordt de noodzaak tot intuberen bepaald door de behandelend arts (eventueel in overleg met desbetreffende specialisten) en wordt de diepte van het coma meegenomen in deze beslissing.

Indien patiënten niet geïntubeerd worden is stabiele zijligging mogelijk de meest wenselijke positie.

Vroegtijdige intubatie

Er zijn meerdere factoren die van invloed zijn voor de overweging voor een vroegtijdige intubatie na een intoxicatie. Met name indien er naast verlaagd bewustzijn sprake is van overgeven, insulten, onrust door hypoxie of hemodynamische instabiliteit zal eerder tot intubatie worden overgegaan.

Er zal ook vroegtijdig geïntubeerd moeten worden indien luchtweg- en beademingsproblemen in het ver-volgtraject zijn te verwachten. Deze beslissing zal in overleg met betrokken specialismen genomen moeten worden. Indien primair niet voor een intubatie is gekozen, zal de luchtweg van de patiënt frequent herbeoordeeld moeten worden en bij dreigende respiratoire obstructie dient direct endotracheale intubatie plaats te vinden. Stridor en een bemoeilijkte ademhaling zijn duidelijke indicaties voor intubatie.

Diagnostiek: indicatie bloedgasanalyse voor verifiëren oxygenatie en beoordelen ventilatie

Bij de opvang van een patiënt met een insufficiënte ademhaling wordt de perifere zuurstofsaturatie gemeten en dient zonodig gestart te worden met toediening van zuurstof. Hierbij is het van groot belang te realiseren dat correctie van de oxygenatie door middel van zuurstoftoediening geen behandeling is in geval van hypoventilatie. Zeker in geval van intoxicaties dient hypoventilatie en daarmee gepaard gaande hypercapnie daarom laagdrempelig te worden uitgesloten met een arteriële bloedgasanalyse. Als alternatief kan een neusbril met geïntegreerde CO2-meter worden gebruikt.

Bij patiënten bij wie een klinische verdenking op een metabole acidose bestaat dient een veneuze bloedgasanalyse verricht te worden, waarbij pH, bicarbonaat en lactaat een acceptabele klinische correlatie hebben met een arteriële bloedgasanalyse. Voor de berekening van de aniongap dient een arteriële bloedgasanalyse gedaan te worden. Voor beoordeling van de ventilatie kan met de veneuze bloedgas enkel een hypercapnie worden uitgesloten bij pCO2 ≤ 6kPa. Bij vermoeden van respiratoir falen dient men een arterieel bloedgas af te nemen.

De ademfrequentie is een belangrijke vitale parameter! Bij een ademfrequentie < 10 of > 30 en/of bij toegenomen ademarbeid is er een indicatie voor een bloedgasanalyse.

Bij patiënten met dyspnoe, een verminderde perifere circulatie, brady- of tachypnoe, een zuurstofsaturatie < 95% of een verhoogde osmolgap dient een arteriële bloedgasanalyse verricht te worden.

Bij iedere bloedgasanalyse in het kader van een intoxicatie dient standaard een metHb en HbCO meegenomen te worden.

Ter beoordeling van pH en pCO2 is het capillaire bloedgas een goed alternatief voor een arterieel bloedgas.

Gebruik / gevaren van naloxon

De primaire behandeling van de opiaat geïntoxiceerde patiënt met ademhalingsdepressie is manueel luchtwegmanagement. Daarnaast kan naloxon gegeven worden met een startdosering van 40 µg i.v., titreren om de 2-3 minuten tot gewenst effect (ademhalingsfrequentie > 8, normocapnie). Start vervolgens een onderhoudsdosering naloxon (pomp) met 2/3 van de totale initiële dosis per uur. Na een initiële dosis of staken van continue naloxontoediening dient een patiënt 2-3 uur geobserveerd te worden met betrekking tot de ademhaling. Verder beleid wordt gemaakt op basis van de farmacologische eigenschappen van het ingenomen opiaat.

Circulation

Diagnostiek, inzet van ECG en Telemetrie (TM) bij intoxicaties

Beoordeel het ECG structureel op 8 punten

Meet geleidingstijden handmatig

Verricht altijd een ECG bij intoxicaties van onbekende origine

Verricht altijd een ECG bij gebruik van cardiotoxische medicatie

Herhaal een ECG minimaal 6 uur na het eerste ECG

Zorg bij een categorie A indicatie (zie hoofdtekst) altijd voor telemetrische bewaking

Behandeling verbreed QRS-complex

Patiënten met een QRS-breedte van 100 ms of meer ontstaan na een intoxicatie moeten telemetrisch bewaakt worden.

De eerste keus voor behandeling van breedcomplex ventriculaire tachycardieën is natriumbicarbonaat.

Bij patiënten met een QRS-breedte > 100 ms kan een proefdosis natriumbicarbonaat gegeven worden mits de patiënt hemodynamisch bewaakt wordt.

Bij breedcomplex tachycardieën resistent voor natriumbicarbonaat kan lidocaïne overwogen worden.

Volg het geldende ALS-protocol bij reanimatie van patiënten met een intoxicatie.

Behandeling verlengde QT-tijd

Aanbevolen benadering van geïntoxiceerde patiënten met risico op QT-verlenging en torsades de pointes

Aanbevolen behandeling van torsade de pointes

*als een patiënt geen output heeft in het kader van een torsade, dient reanimatie te worden gestart en defibrillatie plaats te vinden.

Initieel beleid bij ritmestoornissen

Differentieer bij elke tachycardie tussen breed en smal complex.

Bij breed complex tachycardie of smal complex tachycardie die hemodynamisch niet verdragen wordt: consulteer een cardioloog en/of start ALS/ALCS.

Eerste keus bij hemodynamisch instabiele patiënten met een ventrikeltachycardie is cardioversie.

Bij elke patiënt met een intoxicatie die in een reanimatie terecht komt kan het normale ALS en BLS protocol gevolgd worden.

Hypertensie in het kader van sympathicomimetisch syndroom

Hypertensie in de context van een sympathicomimetisch syndroom reageert over het algemeen goed op behandeling van de vaak eveneens aanwezige agitatie met benzodiazepinen. Sedativa (in eerste instantie benzodiazepinen, bijvoorbeeld lorazepam 2-4 mg i.m. of i.v., zo nodig te herhalen) vormen dan ook de eerste behandeling. Eventueel aanwezige agitatie dient daarbij volledig te worden gecoupeerd, waarbij soms relatief hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk zijn.

Bij persisterende ernstige hypertensie ondanks adequate sedatie kan worden gekozen voor toediening van een alfareceptorantagonist (fentolamine) of een gecombineerde alfa- en bèta-antagonist (labetalol). Hemodynamische monitoring is dan aangwezen. Andere bèta-antagonisten worden afgeraden in verband met het theoretische risico op een ‘unopposed alfa-effect’ met vasoconstrictie van de coronaire vaten en toename van de hypertensie. Tot slot kan, zeker bij tekenen van ernstige perifere vasoconstrictie, worden gekozen voor een aanvullende behandeling met vasodilatoren als nitroglycerine en nitroprusside.

Specifieke adviezen bij intoxicaties met calciumantagonisten en bètablokkers en TCA’s

Disability

Wanneer consult neuroloog voor CT-cerebrum?

Voor een CT-cerebrum dient bij voorkeur een neuroloog geconsulteerd te worden bij een geïntoxiceerde patiënt indien:

Er een bewustzijnsdaling bestaat die onvoldoende verklaard kan worden vanuit de intoxicatie zelf.
Er (focale) neurologische afwijkingen worden gevonden die kunnen duiden op een cerebrovasculair accident, hersenoedeem, dan wel andere structurele afwijkingen.
Bij verdenking op een trauma capitis, zie landelijke richtlijn licht traumatisch hoofd-/hersenletsel.

Is er een plaats voor behandeling met flumazenil?

Flumazenil moet niet routinematig toegediend worden bij patiënten met een benzodiazepine-intoxicatie.

Het kan toegepast worden bij patiënten waarbij de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke nadelen. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten waarbij er een noodzaak tot intubatie is en dit mogelijk zou kunnen worden vermeden door antagoneren met flumazenil. Dit geldt met name indien het een patiënt betreft met comorbiditeit die in latere fase weanen moeizaam maakt.

Flumazenil is gecontraindiceerd bij patiënten die naast een benzodiazepine convulsieve of stimulerende medicatie ingenomen hebben (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, lithium, amfetamines, cocaïne), en bij patiënten met epilepsie in de voorgeschiedenis en benzodiazepine afhankelijkheid. Flumazenil dient in principe ook niet te worden gegeven aan patiënten bij wie deze informatie onbekend is (zoals bij patiënten die comateus zijn bij binnenkomst op de spoedeisende hulp).

Flumazenil kan, met terughoudendheid, als diagnosticum ingezet worden.

Insulten bij intoxicaties

Stabiliseer vitale functies
Excludeer hypoxie en hypoglycemie
Start met benzodiazepinen volgens lokaal protocol
Start met barbituraten danwel propofol en informeer en consulteer neuroloog en intensivist
Overweeg pyridoxine bij een status epilepticus die niet reageert op bovenstaande therapie
Overweeg hydroxyboterzuur (Xyrem ®) bij een GHB-otntrekkingsinsult
Behandel zo mogelijk de etiologie

Stroomschema behandeling van toxicologische insulten

Environment / exposure

Behandeling hyperthermie

Een hitteberoerte gaat gepaard met een hoge mortaliteit; de kerntemperatuur dient daarom zo snel mogelijk onder de 39 graden te worden gebracht.

Naast agressief koelen is het stoppen van warmteproductie door middel van sedatie met benzodiazepinen en zo nodig spierverslapping van groot belang.

Ter voorkoming van onnodig tijdverlies dienen verschillende koelmethoden tegelijkertijd en niet opeenvolgend te worden ingezet, waarbij evaporatief koelen (ontkleden, bevochtigen en ventilatie door middel van ventilatoren) in praktische zin de meest effectieve methode is. Daarnaast kan de patiënt op een koelmatras worden gelegd, kan bij rehydratie gebruik worden gemaakt van koude infuusvloeistoffen en kunnen er ijskompressen worden aangebracht op de huid.

Onderdompeling in ijswater lijkt de meest effectieve koelmethode, maar behoeft goede voorbereiding en training van het behandelend team om onnodig tijdverlies bij het inzetten van deze methode te voorkomen. Plaatsbepaling ten behoeve van protocollaire inzetbaarheid dient nog te worden onderzocht

Toediening van dantroleen kan overwogen worden indien met sedatie met benzodiazepinen en agressieve koelingsmethoden het gewenste effect niet behaald wordt. Dantroleen blokkeert de calcium afgifte uit het sarcoplasmatisch reticulum, waardoor spiercontractie en daarmee gepaard gaande warmteproductie wordt voorkomen.

Behandeling hypothermie

Hypothermie in het kader van een intoxicatie is over het algemeen mild en kan behandeld worden met standaard opwarmingstechnieken, zoals gebruik van opwarmingsdekens.

Vervolgbeleid (diagnostiek, behandeling/observatie)

Diagnostiek – keuze voor toxicologische analyse

Overweeg spijtmateriaal (urine + serumbuis) af te nemen, indien er onduidelijkheid bestaat over de oorzaak van de intoxicatie.

Zorg voor een goede (hetero-) anamnese door informatie te verkrijgen die van belang is voor de verdere behandeling en analyse: ingenomen medicatie (met of zonder gereguleerde afgifte) of toxische stoffen, eventuele lege strips of verpakkingen, eventuele andere medicatie waar de patiënt toegang toe had, bij-voorbeeld medicatie van partner of huisgenoten, vraag thuismedicatielijst op bij de apotheek, wanneer is het ingenomen, sinds wanneer traden er symptomen op, (co)morbiditeiten die de intoxicatie zouden kunnen verergeren.

Overleg altijd met de ziekenhuisapotheker voor advies over eventuele toxicologische analyses en mogelijke therapeutische opties/antidota.

Overweeg bij een mogelijke paracetamolinname in overleg met de ziekenhuisapotheker gericht een paracetamolspiegel te laten bepalen en te starten met N-acetylcysteïne.

Behandeling – decontaminatie

Decontaminatie stroomdiagram:

Darmlavage

Totale darmlavage kan overwogen worden indien potentieel een matig of ernstige intoxicatie zou kunnen ontstaan na inname van:

Verbindingen die niet of slecht aan geactiveerde kool binden, zoals ijzer, lithium of andere metalen.
Preparaten met een vertraagde afgifte (retard/slow release), waarbij de ernst van het klinisch beeld een dergelijke behandelingswijze rechtvaardigt (dus niet bij ieder retard preparaat, ook al zou de ingenomen hoeveelheid resulteren in een voor dat middel ernstige intoxicatie, zoals antihistaminica).
Calciumantagonisten.
Eventueel: massale overdosis bètablokkers, tricyclische antidepressiva.
Bolletjes drugs, meestal cocaïne, soms heroïne: ‘body packers’.
Verbindingen waarvan bekend is dat ze ‘klonten’ (bezoars) vormen.

Intraveneuze lipidenemulsie (intralipid)

Ondanks gebrek aan bewijs is er mogelijk toch een plaats voor behandeling met intraveneuze lipidenemul-sies, bij levensbedreigende cardiotoxiciteit en neurologische toxiciteit door intoxicaties met sterk lipofiele stoffen, waarbij er onvoldoende reactie is op de standaardbehandeling.

Indien behandeling met lipidenemulsies wordt gestart (zie www.vergiftigingen.info), dient de standaardbehandeling gecontinueerd te worden.

Dialyseerbaarheid van sommige intoxicaties

Tricyclische antidepressiva

Extracorporele eliminatietechnieken, zoals hemodialyse of hemoperfusie, worden niet aangeraden bij intoxicaties met tricyclische antidepressiva. Het verdelingsvolume van de tricyclische antidepressiva is dusdanig groot dat de hoeveelheid tricyclische antidepressiva dat verwijderd wordt te klein is om de kinetiek van het medicament te beïnvloeden.

Barbituraten

Hemodialyse wordt aangeraden voor barbituratenintoxicaties, vooral als langdurig coma aanwezig is of verwacht wordt, of shock aanwezig is ondanks behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool. Hoewel intermitterende hemodialyse de voorkeur heeft, zijn hemoperfusie en CVVH redelijke alternatieven. Hemoperfusie wordt nauwelijks meer toegepast en ervaring hiermee is nog maar beperkt.

Paracetamol

De eerste keuze behandeling bij paracetamol-overdoseringen is behandeling met N-acetylcysteïne (NAC). Extracorporele technieken worden niet geadviseerd bij paracetamolintoxicaties. Alleen als de intoxicatie met paracetamol zeer ernstig is (een paracetamolconcentratie > 6.600 µmol/L ofwel 1.000 mg/L) kan hemodialyse overwogen worden. Intermitterende hemodialyse is de behandeling van eerste keuze, maar CVVH is een suboptimaal alternatief.

Carbamazepine

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige carbamazepine-intoxicaties, met name als epileptische insulten optreden of er sprake is van ernstige hemodynamische instabiliteit. IHD kan worden overwogen bij langdurig coma of stijgende carbamazepine-concentraties ondanks adequate behandeling met herhaald geactiveerde kool. CVVH is een alternatief indien IHD niet beschikbaar is. De behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool moet niet gestopt worden ten tijde van hemodialyse.

Methanol

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige methanolintoxicaties, die zich uiten in coma, epileptische insulten, gezichtsvelddefecten, metabole acidose (pH < 7,15), persisterende metabole acidose ondanks maximale therapie en antidota, of een serum aniongap > 24 mmol/L. Ook als de serumconcentratie van methanol hoog is (> 600 mg/L) ondanks behandeling met antidota wordt hemodialyse aangeraden. Indien intermitterende hemodialyse niet mogelijk is, is CVVH een alternatief.

Lithium

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd bij een ernstige lithiumintoxicatie, die zich uit met verminderd bewustzijn, epileptische insulten en/of levensbedreigende ritmestoornissen. Bij een combinatie van een Li+-concentratie > 4,0 mmol/L en bovenstaande symptomatologie wordt dialyse aangeraden. Bij een patiënt die chronisch lithium gebruikt treedt al eerder toxiciteit op en ligt de drempel om dialyse te overwegen bij Li+ > 2,5 mmol/L.

IHD is de extracorporele therapie van keuze, maar CVVH is een alternatief indien IHD niet beschikbaar is. Na een initiële behandeling met IHD kan een ‘rebound’ optreden en voor de behandeling hiervan zijn IHD en CVVH gelijkwaardige alternatieven.

Theofylline

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige, acute theofylline-intoxicatie, indien de concentratie > 100 mg/L bedraagt, in combinatie met epileptische aanvallen, of levensbedreigende ritmestoornissen, of bij shock of een stijgende concentratie ondanks maximale conservatieve therapie.

Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.

De behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool moet niet gestopt worden ten tijde van hemodialyse.

Metformine

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige, acute metformine-intoxicatie, indien de lactaatconcentratie > 20 mmol/L bedraagt, de pH < 7,1 is, of als er bijkomende ziekten zijn die de drempel voor dialyse verlagen (zoals verminderde nierfunctie, shock, verminderd bewustzijn of leverfalen).

Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is. Bij normale nierfunctie is de bijdrage van dialysetechnieken aan de endogene klaring zeer beperkt.

Na de initiële therapie (IHD) kan de therapie voortgezet worden m.b.v. CVVH of IHD. Deze behandelingen zijn gelijkwaardig.

Valproïnezuur

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd bij een ernstige valproïne-intoxicatie, bij concentraties > 9.000 µmol/L (= 1.300 mg/L), bij shock en bij cerebraal oedeem. Dialyse kan overwogen worden indien de concentratie > 6.250 µmol/L is, bij de noodzaak voor mechanische beademing, bij hyperammoniëmie of als de pH < 7,10 is. Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.

Salicylaten

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige salicylaatintoxicatie, bij een concentratie van > 900 mg/L indien er eveneens sprake is van een verminderde nierfunctie, of bij verminderd bewustzijn. Als de standaard conservatieve therapie (bicarbonaatsuppletie) faalt kan ook hemodialyse overwogen worden bij salicylaatconcentraties > 900 mg/L (of > 800 mg/L bij verminderde nierfunctie).

Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.

Bicarbonaatinfusies moeten worden gecontinueerd tussen dialysesessies.

Fenytoïne

Intermitterende hemodialyse (IHD) kan overwogen worden bij een ernstige fenytoïne-intoxicatie, bijvoor-beeld als er sprake is van fenytoïne-geïnduceerd coma of langdurige ataxie. Hemodialyse moet niet gestart worden op basis van alleen de ingeschatte concentraties of de gemeten concentraties. Het klinisch beeld moet leidend zijn. Hemodialyse kan gestopt worden bij opklaren van de symptomen.

Digoxine

Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt afgeraden voor ernstige digoxine-intoxicatie vanwege onvoldoende werking. De behandeling bestaat uit het toedienen van digoxine antilichamen en het corrigeren van de kaliumconcentratie (hypokaliëmie verergert de ritmestoornissen).

Behandeling auto-intoxicatie met etsende stoffen

Waterstoffluoride

Bij ingestie van waterstoffluoride > 5mg/kg, < 90 min na inname, dient de patiënt 10% calciumgluconaat oraal te krijgen.

Bepaal zo snel mogelijk een calcium, kalium en magnesium en volg dit à 1 uur. Laat de patiënt melk drinken (dit in tegenstelling tot andere etsende middelen) en geef < 1uur na ingestie 1-2,5 gram calcium oraal (als calciumgluconaatoplossing 100 mg/ml) om de absorptie te verminderen door de fluoride te binden. Geef daarnaast bij hypocalciëmie 3-4 gram calciumgluconaat i.v. 100 mg/ml in 3-12 uur ofwel 1-2 gram 1-3 keer per dag op geleide van spiegels. Corrigeer ook de overige elektrolytstoornissen en de acidose.

ECG-bewaking wordt geadviseerd gedurende ten minste 4 uur. Observatie gedurende ten minste 24-48 uur. Behandel eventueel optredende ritmestoornissen.

Zorg voor adequate urine-output. Hemodialyse kan overwogen worden.

Juridische aspecten

Wanneer een geïntoxiceerde patiënt noodzakelijke somatische diagnostiek of behandeling op de SEH wei-gert, dient een arts te beoordelen of de patiënt in staat is tot een redelijke waardering van de belangen terzake.

Indien een patiënt wilsonbekwaam wordt geacht ten aanzien van noodzakelijke diagnostiek of behandeling, zoekt de behandelaar zo mogelijk vervangende toestemming. In volgorde zijn dit 1) een door de rechter benoemd vertegenwoordiger, 2) een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger, 3) een persoon die schriftelijk gemachtigd is door de patiënt, 4) de echtgenoot of partner van de patiënt, 5) een ouder, kind, broer of zus van de patiënt.

Voor interventies die onmiddellijk moeten plaatsvinden (bijvoorbeeld het beheersbaar maken van een potentieel gevaarlijke situatie of een levensreddende somatische handeling/diagnostiek), handelt de behandelaar zonder vertraging als goed hulpverlener conform de WGBO. De hulpverlener houdt hierbij rekening met actuele evidence-based richtlijnen en zorgstandaarden.

De beslissing om te handelen wordt gestuurd door de algemeen juridische principes 1) doelmatigheid (de beoogde ingreep moet effectief zijn om het onmiddellijke gevaar af te wenden), 2) proportionaliteit (de ingreep moet in verhouding staan tot het te voorkomen gevaar) en 3) subsidiariteit (er moet worden gekozen voor de minst ingrijpende vorm van diagnostiek of behandeling).

De argumentatie voor een inbreuk op de zelfbeschikking moet sterker zijn naarmate die inbreuk meer de intieme sfeer en de lichamelijke en geestelijke integriteit raakt. Daarnaast moet de ingreep strikt noodzakelijk zijn en dient de veiligheid in termen van de te verwachte bijwerkingen daarvan in overweging te worden genomen.

Als de arts twijfelt over de wilsbekwaamheid dient een (consultatief) psychiater in consult gevraagd te worden voor (mede)beoordeling daarvan. Dit is alleen mogelijk als de patiënt somatisch voldoende stabiel is om te wachten op een psychiatrische consultatie.

Bij twijfel en wanneer de patiënt in potentieel levensgevaar verkeert geldt: wel handelen.

F10

Wanneer kinderbescherming inlichten? Kindcheck

De kindcheck is een onderdeel van de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. De kind-check houdt in dat wanneer volwassen patiënten zich presenteren met een suïcidepoging of middelenintoxicatie, na wordt gegaan of er kinderen in het gezin zijn en ingeschat wordt of zij veilig zijn. Bij twijfels over de veiligheid van de kinderen, worden de stappen van de KNMG-meldcode of van het eigen ziekenhuisprotocol doorlopen.

Omgang met monsters en resultaten van analyses op het moment dat het onderzoek een forensisch karakter krijgt

Analysemonsters die afgenomen zijn in het ziekenhuis in het kader van de behandeling van de patiënt mogen niet meegegeven worden aan derden (bijvoorbeeld het Openbaar Ministerie) voor forensisch of ander onderzoek. Bij dergelijke verzoeken moet worden doorverwezen naar de (medische) directie van het ziekenhuis. Zij besluiten of het monster aan derden meegegeven mag worden, waarbij de toestemming van de patiënt in de regel is vereist. Ook verzoeken tot het bekendmaken of overdragen van resultaten van eerdere analyses, uitgevoerd in het kader van de behandeling van een patiënt, worden alleen verstrekt na akkoord en in opdracht van de (medische) directie en de patiënt.

De forensisch arts zal in opdracht van de officier van Justitie bloed- en/of urineafnames doen.

Patiëntenperspectief en nazorg

Communiceer oordeelvrij.

Pas de-escalatietechnieken toe.

Zet belangrijke informatie op papier voor de patiënt. Duidelijkheid zorgt voor meer rust en begrip.

Zorg voor (herhaalde) scholing door (ervarings)deskundigen aan betrokken zorgverleners.

Patiënten die worden opgenomen in verband met een intoxicatie dienen pas te worden ontslagen als de nazorg adequaat is georganiseerd.

Bij (verdenking op) een psychiatrische stoornis in het algemeen en bij intoxicaties als gevolg van een tentamen suïcidii in het bijzonder, wordt een (consultatief) psychiater betrokken bij het organiseren van de nazorg.

Zorg voor een volledige en tijdige overdracht bij een overgang van een patiënt. Vul deze overdracht aan met de belangrijkste aandachtspunten bij (auto-)intoxicatie.

Geef de patiënt informatie (op papier) bij ontslag.