Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Herseninfarct en hersenbloeding zijn de belangrijkste neurologische aandoeningen. De laatste revisie van de oude richtlijn Beroerte is uit 2008 en is op onderdelen niet meer actueel. Zo zijn de onderwerpen secundaire preventie na TIA/infarct (medicamenten, nieuwe antistollingsmiddelen, beleid bij carotisstenose) en acute behandeling (intraveneuze alteplase en intra-arteriële behandeling, beleid bij hersenbloeding) door nieuwe inzichten aan revisie toe. Ook is winst te behalen in het beter stroomlijnen van de keten van thuis tot ziekenhuis.

 

Tot slot vraagt de discussie over concentratie van acute zorg om een uitspraak over de optimale organisatiekenmerken van een instelling voor acute behandeling van een herseninfarct of hersenbloeding. Hiervoor wordt verwezen naar de kwaliteitsstandaard Acute beroertezorg die in 2017 ontwikkeld wordt.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van deze evidence-based richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op patiënten – uitgezonderd kwetsbare ouderen (zie hieronder) - met een herseninfarct of hersenbloeding met al dan niet voorbijgaande verschijnselen. Onder een hersenbloeding wordt in deze richtlijn niet verstaan een subarachnoïdale, epidurale of subdurale bloeding.

 

De belangrijkste aspecten van de zorg komen in de richtlijn als volgt naar voren:

1. de acute fase: snelle herkenning van een herseninfarct en hersenbloeding, opvang buiten het ziekenhuis, adequate diagnostiek en tijdige behandeling in het ziekenhuis, voorkómen van complicaties en start van secundaire preventie;
2. de revalidatiefase: stimuleren van activiteit, beperken van de gevolgen van een herseninfarct of hersenbloeding, en voorkómen van complicaties. De revalidatiefase start bij opname en kan tot jaren na het herseninfarct of de hersenbloeding voortduren;
3. algemene zorgaspecten: neuropsychologische gevolgen, organisatie van chronische zorg, ondersteuning van patiënten en mantelzorgers.

 

De richtlijn sluit onder andere aan op de volgende richtlijnen:

• Hypertensieve crisis (NIV, 2010);
• NHG-standaard Beroerte (NHG, 2013);
• Guidelines for the management of arterial hypertension (NVvC, 2007);
• Richtlijn diabetes (NIV, 2013);
• Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2011);
• Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose (NIV, NOV, NVA, NVvC, NVvH, 2008);
• Antitrombotisch beleid (NIV, 2016).

 

Toepasbaarheid van de richtlijn bij ouderen boven de 85 en bij kwetsbare ouderen

Uitgangspunt bij deze richtlijn, zoals ook in andere richtlijnen (bijvoorbeeld Cardiovasculair Risicomanagement), is dat oudere leeftijd alléén geen criterium is om af te wijken van deze richtlijn. In het algemeen is nog steeds het aandeel ouderen dat geïncludeerd wordt in studies beperkt. In de in deze richtlijn besproken studies is echter in veel gevallen wel een voldoende grote groep ouderen vertegenwoordigd, ook in de leeftijdscategorie boven 75 en zelfs boven 85 jaar. Deze leeftijdsgegevens zijn steeds vermeld in de betreffende hoofdstukken van deze richtlijn. Doordat het absoluut risico op slechte uitkomst en recidief sterk toeneemt op hogere leeftijd, laten de oudere leeftijdsgroepen (bijvoorbeeld >75) in deze studies vaak een duidelijker behandeleffect (dus meer baat bij interventie) zien dan de jongere groep (bijvoorbeeld <75). Door de in de studies gehanteerde in– en exclusiecriteria zijn kwetsbare ouderen echter niet altijd vertegenwoordigd. De in deze richtlijn besproken aanbevelingen zijn daarom niet van toepassing op kwetsbare ouderen.

 

Hieronder (tabel 1) volgt een korte, maar voor de dagelijkse praktijk bruikbare omschrijving waarmee snel een kwetsbare oudere geïdentificeerd kan worden, vooral van nut in situaties waarin in kort tijdsbestek een behandelbeslissing moet worden genomen. Voor alle andere situaties is het advies om voor beoordeling van kwetsbaarheid in het ziekenhuis een comprehensive geriatric assessment te laten uitvoeren door de klinisch geriater. Buiten het ziekenhuis kan de huisarts of specialist ouderengeneeskunde de mate van kwetsbaarheid beoordelen.

 

Tabel 1 Beschrijving van de kwetsbare oudere

Hoog risico op kwetsbaarheid bij ouderen (ongeacht leeftijd):

wonend in verpleeghuis (PG of somatisch), verzorgingshuis, of psychiatrische lang-verblijf woonvorm; zelfstandig wonend maar met functionele beperking (ADL afhankelijkheid van partner of thuiszorg); dementie, of (indien geen formele diagnose gesteld is) IADL afhankelijkheid; ongewenst gewichtsverlies ( > 4,5 kg in afgelopen jaar).

NB in het geval van een acuut herseninfarct of acute hersenbloeding zijn de klassieke Fried indicatoren voor kwetsbaarheid niet goed bruikbaar: niet in staat tot lichamelijke inspanning (bv lopen buitenshuis > 100 meter); verminderde knijpkracht; trage loopsnelheid; anamnese van vermoeidheid of uitputting.

 

Voor kwetsbare ouderen met een herseninfarct of hersenbloeding dient een individueel behandelplan opgesteld te worden, waarbij met name de niet-medicamenteuze interventies zoals fysiotherapie, logopedie en ergotherapie niet vergeten moeten worden.

 

Young stroke-patienten

In het verleden werd vaak een aangepaste richtlijn voor jonge patiënten met een herseninfarct gehanteerd. Deze patientengroep werd aangeduid als Young Stroke, en zo werden de aanbevelingen ook omschreven. Ook nu werd er van diverse kanten aangedrongen op een Young Stroke-richtlijn. De comissie heeft hier geen gehoor aan gegeven en wel om de volgende redenen:

• Het is onduidelijk waar de optimale grens tussen jong en niet jong ligt.
• De oorzaken van een herseninfarct verschillen niet qua aard, doch slechts wat betreft frequentie van voorkomen tussen jongere en oudere patiënten.
• In plaats van het afwerken van één standaardprotocol bij young stroke-patiënten, vindt de werkgroep een aanpak gebaseerd op klinisch redeneren meer voor de hand liggen, voor patiënten van elke leeftijd.
• Ingrediënten van deze aanpak zijn het klinisch oordeel of er sprake is van een klein diep (lacunair) infarct of ischemie, afbeeldend onderzoek van de hersenen (CT of MRI) en van de halsslagaders (duplex ultrageluidsonderzoek, vaak aaangevuld met MRA of CTA) waarbij gezocht wordt naar een atherosclerotische vernauwing of een andere afwijking aan de slagaderen die het infarct kan hebben veroorzaakt. Daarnaast cardiale analyse als beschreven in deze richtlijn. Verdere analyse naar oorzaken van het herseninfarct zal op de individuele patiënt moeten zijn toegesneden. Het beschrijven van de volgende diagnostische stappen zou deze richtlijn het karakter van een leerboek geven. We verwijzen daarom naar enkele standaardwerken (Warlow, 2008; Caplan 2016).

 

Patiëntenperspectief

De richtlijn herseneninfarct en hersenbloeding is bedoeld om wetenschappelijke kennis en bewijsvoering te vertalen naar aanbevelingen voor de praktijk, in een strak format. Maar er is meer dan wetenschappelijke kennis. Het is van belang om bij deze vertaling ook de ervaringen van mensen die een beroerte hebben gehad en hun naasten mee te nemen. In tabel 2 staat een overzicht van het patiëntenperspectief op CVA zorg, overgenomen uit de Zorgstandaard CVA/TIA. Deze tabel geeft weer wat patiënten en naasten wensen en verwachten van de professionele zorg gedurende de acute, revalidatie en chronische fase. Zorg, die voldoet aan deze richtlijn en tevens vraaggericht is, tegemoet komend aan de wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.

 

Middels een gedeeld besluitvormingsproces kiezen de zorgverlener en de patiënt voor behandelingen die aansluiten op de behoefte van de patiënt. Uiteraard zal de mate van participatie in het besluitvormingsproces ook door de omstandigheden worden gedicteerd. In acute situaties is de mogelijkheid voor gedeelde besluitvorming beperkt. Bovendien kunnen of willen sommigen de rol van de proactieve patiënt niet op zich nemen, temeer omdat ziekteinzicht kan ontbreken. Extra inspanning van de zorgverlener is dan vereist om te informeren, en om de zorg ook bij de patiënt aan te laten sluiten. Dat kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van extra hulpmiddelen, zoals keuzehulpen en door het actief betrekken van een naaste. Omdat de naaste vaak de rol van mantelzorger op zich neemt, heeft deze vanaf het begin van het zorgproces recht op aandacht en inspraak. Een beroerte treft niet alleen de patient.

 

Tot slot: een richtlijn is alleen nuttig als deze goed is geimplementeerd in de praktijk. Dat betekent dat de kwaliteit van (keten)zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding kritisch gemeten wordt. De werkgroep is van mening dat het verbeteren van de zorg niet kan zonder patiëntenparticipatie. Dit kan op vele wijzen: niet alleen door het uitzetten van vragenlijsten, maar ook door bijvoorbeeld groepsinterviews of spiegelgesprekken. Begint u eens met het doornemen van onderstaande tabel (tabel 2). Vraagt u zich hierbij af hoe deze onderdelen in uw zorginstelling of zorgketen georganiseerd is. De zorg voor patienten met een herseninfarct of hersenbloeding in Nederland? Die is goed, maar kan zeker nog beter!

 
Tabel 2 Overgenomen uit zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA, 2012): Evaluatie van de CVA-zorg door patiënten/naasten (uit literatuur, interviews, focusgroepen).

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. De opstellers van de richtlijn gaan ervan uit dat de beschreven medische handelingen worden uitgevoerd door medici en paramedici die bekwaam en bevoegd zijn. Er worden geen specifieke aanbevelingen gedaan over de aard van het specialisme of de opleiding van de degene die de handelingen zou moeten uitvoeren.

 

Definities en toelichting van begrippen

Acute fase	De acute fase begint bij het ontstaan van de eerste verschijnselen van een herseninfarct of hersenbloeding en eindigt wanneer de acute behandeling van het herseninfarct of de hersenbloeding en van complicaties is voltooid. Dit kan uren tot dagen betreffen.
Revalidatiefase	De revalidatiefase begint na het inzetten van de acute behandeling en eindigt wanneer een stabiele eindsituatie is bereikt.
Beroerte	Een lekenterm, die zowel herseninfarct als hersenbloeding aanduidt. Soms wordt hieronder ook de subarachnoïdale bloeding verstaan (zoals bij de Amerikaanse term stroke). In deze richtlijn is dat niet het geval. De term CVA is een gewichtiger term die uitwisselbaar is met beroerte. Waar maar enigszins mogelijk zal de voorkeur worden gegeven aan de meer specifieke medische termen herseninfarct en hersenbloeding.
CVA	De term CVA is een gewichtiger term die uitwisselbaar is met beroerte. Waar maar enigszins mogelijk zal de voorkeur worden gegeven aan de meer specifieke medische termen herseninfarct en hersenbloeding. Sommige professionals gebruiken deze term voor herseninfarct. Dat is niet de bedoeling.
Herseninfarct	Een laesie van de hersenen die is ontstaan door focale ischemie.
TIA	Een voorbijgaande functiestoornis veroorzaakt door focale ischemie van de hersenen, zonder blijvende schade.
Acuut herseninfarct	Een acute laesie van de hersenen die ontstaat door focale ischemie.
Secundaire preventie	De medicamenteuze en leefstijl-adviezen die zijn gericht op het voorkómen van nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten bij patiënten met een recent(e) TIA, hersenbloeding of herseninfarct.

 

Methodiek

Deze richtlijn wordt opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) instrument (www.agreetrust.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Tevens wordt de richtlijn ontwikkeld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’. Agree II wordt verder beschreven in Hoofdstuk 2 Werkwijze.

 

Lijst met afkortingen

AF	Atriumfibrilleren
BI	Barthel Index
CEA	carotisendarteriëctomie
CTA	CT angiografie (meestal wordt hier de techniek gericht op de arteriële fase mee bedoeld).
CTP	CT Perfusie
DOAC	Directe orale anticoagulantia
ELR	Externe loop recorder
DWI	Diffusion weighted imaging (MRI techniek)
ICH	Intracerebraal hematoom
ILR	Implantable loop recorder
TIA	Transient ischemic attack
VKA	Vitamine K-antagonisten (i.c. de coumarinederivaten)

 

Literatuur

Caplan LR. Caplan’s stroke: A clinical approach. Cambridge University Press, Cambridge. ISBN-10 1107087295. 2016.

Kennisnetwerk CVA Nederland. Patiënten­ perspectief op CVA zorg. [Rapportage: HR Voogdt­ Pruis, S. Benjaminsen, M. Limburg et al.] Samen met Afasie Vereniging Nederland en de Neder­ landse CVA­vereniging Samen Verder. 2012.

Warlow CP, et al. Stroke: Practical management. 2008. ISBB-10: 140512766X; Chapter 7: Unusual causes of ischaemic stroke and transient ischaemic attack).

Zorgstandaard CVA/TIA. Kennisnetwerk CVA. 2012.