Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van deze richtlijn

Het onderwerp intoxicaties is door de toenmalige Regieraad Kwaliteit van Zorg geprioriteerd als belangrijk onderwerp om richtlijnen voor te ontwikkelen, op basis van de criteria behoefte van professionals, ernst van het onderwerp, bevordering van de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en omvang van het probleem. Er is geen actuele schatting bekend van de incidentie, mortaliteit, ziektelast en kosten van acute intoxicaties, maar uit eerder onderzoek is bekend dat er jaarlijks circa 11.000 mensen op de Spoedeisende Hulp (SEH) worden binnen gebracht vanwege een acute intoxicatie. [Lanting, 2006] Vektis (het orgaan dat informatie levert over gedeclareerde zorg in Nederland) data laten zien dat de incidentie van acute intoxicaties toeneemt.

Uit verkenning van het veld blijkt dat er beleidsverschillen tussen ziekenhuizen zijn. [Duineveld, 2012] Om ongewenste praktijkvariatie te voorkomen, en de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg te verbeteren heeft de Nederlandse Internisten Vereniging het wenselijk geacht de ontwikkeling van een landelijke richtlijn te initiëren.

 

Afbakening en uitgangsvragen

Deze richtlijn heeft betrekking op patiënten met acute intoxicaties en meer specifiek op:

• Patiënten die een poging tot suïcide hebben gedaan door gebruik van middelen in een toxische dosering (intentionele intoxicatie)
• Patiënten die een accidentele intoxicatie hebben na inname van een toxische hoeveelheid van een substantie (vaak een genotsmiddel).

 

Deze richtlijn richt zich niet specifiek op de diagnostiek en behandeling van kinderen met een intoxicatie, al kan deze wel gebruikt worden in geval van een intoxicatie bij een adolescent, die aan één van bovenstaande voorwaarden voldoet. Ook aan de veiligheid van medewerkers wordt aandacht besteed.

De richtlijn beschrijft in principe geen stofmonografieën en verwijst hiervoor naar andere bronnen zoals www.toxicologie.org en www.vergiftigingen.info van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) (of bel 030-2748888 (NVIC) voor informatie over de ernst van een intoxicatie, symptomatologie en toxicologisch behandeladvies voor professionals). Een uitzondering hierop is gemaakt voor bètablokkers, calciumantagonisten en tricyclische antidepressiva (TCA’s), omdat het hier om potentieel fatale intoxicaties gaat waar in de klinische pratkijk veel onduidelijkheid over bestaat. Deze zijn in deze richtlijn wel uitgewerkt. De richtlijn heeft ook geen betrekking op intoxicaties bij regulier gebruik van medicatie (bijvoorbeeld door nierfunctieverlies, interacties en non-compliance), bijvoorbeeld intoxicaties als gevolg van werkgerelateerde toxinen en rookinhalatie.

De richtlijn heeft betrekking op de acute opvang van patiënten met een intoxicatie in de tweede lijn (dus vanaf de opvang op de spoedeisende hulp totdat de patiënt het ziekenhuis weer verlaat). Ambulancezorg, opvang op bijvoorbeeld festivals en huisartsenzorg vallen derhalve buiten het bestek van deze richtlijn.

De volgende knelpunten en uitgangsvragen worden in de richtlijn behandeld (zie de knelpuntenanalyse voor de totstandkoming van deze lijst):

 

1. Symptoomgerichte eerste opvang en stabilisatie

1.1 Algemeen

1.1.1 Wat zijn de basisvoorwaarden voor opvang (en wat moet er klaar staan) van patiënten met een acute intoxicatie (observatorium, welke monitoring, personeel, diagnostisch en therapeutisch materieel)?

1.1.2 Wanneer zijn voorafgaande decontaminatie/beschermende maatregelen geïndiceerd bij de opvang van patiënten met een acute intoxicatie?

1.1.3 Hoe te handelen bij patiënten met een acute intoxicatie wanneer onrust adequate beoordeling onmogelijk maakt?

1.2 Airway en breathing

1.2.1 Moet een verlaagde EMV-score reden zijn voor intubatie bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.2.2 Wat zijn redenen om vroegtijdig te intuberen bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.2.3 Bij welke patiënten is bloedgasanalyse nodig voor het verifiëren van de oxygenatie (pO₂) en beoordelen van de ventilatie (pCO₂) bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.2.4 Wat is de optimale opvang van patiënten met een acute opiatenintoxicatie?

1.3 Circulation

1.3.1 Wanneer moet bij patiënten met een acute intoxicatie in de diagnostiek en de follow-up een ECG gemaakt worden?

1.3.2 Hoe moet het sympathicomimetisch syndroom behandeld worden bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.3.3 Hoe moet worden omgegaan met sympathicomimetica en pijn op de borst bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.3.4 Is behandeling van een verbreed QRS-complex altijd noodzakelijk en op welke wijze dient dit te gebeuren bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.3.5 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is behandeling van verlengde QT-tijd noodzakelijk en op welke wijze dient dit te gebeuren?

1.3.6 Wat is bij patiënten met een acute intoxicatie het initiële beleid bij ritmestoornissen?

1.3.7 Wat is het initiële beleid bij bradycardie bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.3.8 Wat is bij patiënten met een acute intoxicatie het initiële beleid bij hypotensie, wat zijn streefwaarden voor de bloeddruk, en wat is de rol van lactaat hierbij?

1.3.9 Zijn er specifieke beleidsadviezen te geven bij acute intoxicaties met bètablokkers, calciumantagonisten en TCA’s?

1.4 Disability

1.4.1 Wat zijn de indicaties voor het uitvoeren van een CT cerebrum bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.4.2 Is er een plaats voor behandeling met flumazenil, ook wanneer gelet wordt op de gevaren, bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.4.3 Is er bij patiënten met een acute intoxicatie een plaats voor behandeling met naloxon, ook wanneer gelet wordt op de gevaren? (zie ook Airway en breathing)

1.4.4 Hoe kunnen insulten bij patiënten met een acute intoxicatie het beste worden behandeld?

1.4.5 Op welke manier dienen hallucinaties en/of onrust behandeld te worden bij patiënten met een acute intoxicatie?

1.5 Environment/exposure

1.5.1 Hoe dient hyperthermie te worden behandeld bij patiënten met een acute intoxicatie?

 

2. Vervolgbeleid (diagnostiek, behandeling/observatie)

2.1 Diagnostiek

2.1.1 Wat is de plaats van een urine toxscreen bij patiënten met een acute intoxicatie?

2.1.2 Bij welke patiënten dient bij een positieve toxscreen een confirmatietest uitgevoerd te worden ?

2.1.3 Wat is de plaats van het bepalen van de paracetamolspiegel of paracetamol in urine toxscreen bij patiënten met een acute intoxicatie?

2.2 Behandeling

2.2.1 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is maagspoelen geïndiceerd?

2.2.2 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is behandeling met geactiveerde kool geïndiceerd?

2.2.3 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is darmlavage geïndiceerd?

2.2.4 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is hemodialyse geïndiceerd?

2.2.5 Bij welke patiënten met een acute intoxicatie is behandeling met intralipid geïndiceerd?

2.3 Observatie

2.3.1 Wat is de gewenste observatieduur van patiënten met een acute intoxicatie, en welke factoren zijn hierop van invloed?

2.3.2 Welke voorwaarden en faciliteiten zijn nodig tijdens observatie van patiënten met een acute intoxicatie, vanuit medisch oogpunt, maar ook gericht op suïcidaliteit?

2.3.3 Waar dient observatie plaats te vinden bij patiënten met een acute intoxicatie, bij wie geen somatische noodzaak tot observatie (meer) bestaat, maar die nog niet te beoordelen zijn voor psychiatrisch onderzoek (interbellum)?

 

3. Juridische adviezen

3.1 Hoe moet bij patiënten met een acute intoxicatie omgegaan worden met een eventuele wilsverklaring en een wens tot behandelbeperking?

3.2 Hoe moet bij patiënten met een acute intoxicatie omgegaan worden met weigeren van behandeling door patiënten?

3.3 Hoe moet bij patiënten met een acute intoxicatie omgegaan worden met weigering van het afwachten van psychiatrische beoordeling in het ‘interbellum’?

3.4 In welke gevallen is het raadzaam bij patiënten met een acute intoxicatie, die kinderen hebben, de kinderbescherming in te lichten?

3.5 Wat is het juridisch kader ten aanzien van het inspecteren en eventueel afnemen van bezittingen van patiënten met een acute intoxicatie na een suïcidepoging ter preventie van een tweede poging?

 

Lijst met gebruikte afkortingen

µg: microgram

95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval

ABCDE: Airway, Breath, Circulation, Disabilities (,Exposure/Environment)

ABS: Agitated Behaviour Scale

ACEP: American College of Emergency Physicians

ACLS: Advanced Cardiovascular Life Support

ADHD: attention deficit hyperactivity syndrome

AF: atriumfibrilleren

ALI: acute lung injury

ALS: Advanced Life Support

AP: aspiratiepneumonie

AVR: afleiding rechterarm

BAS: Barnes Akathisia Scale

BIS: bispectral monitoring

BLS: basic life support

BOPZ: Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

BTB: bundeltakblok

BZD: benzodiazepine

CAVHDF: continue arterio-veneuze hemodiafiltratie

CBRN: Chemische, biologische, radiologische of nucleaire stoffen

cc: centiliter

COPD: chronic obstructive pulmonary disease

CT: Computer Tomografie

CVA: cerebrovasculair accident

CVVH: continue veno-veneuze hemofiltratie

CVVHDF: continue veno-veneuze hemodiafiltratie

DOA: drugs of abuse

ECG: electrocardiogram

ECMO: Extra Corporele Membraan Oxygenatie

EDS: excited delirium syndrome

EMV: Eyes Movement Verbal

EUS: endoscopische echografie

EXTRIP: Extracorporeal Treatment in Poisoning

g: gram

GABA: gamma-aminoboterzuur

GAGS: Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen

GCS: Glasgow Coma Score

GHB: gammahydroxyboterzuur

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

HD: hemodynamisch

hERG: human ether-a-go-go-related-gene

i.m.: intramusculair

i.v.: intraveneus

IBS: inbewaringstelling

IC: Intensive Care

IHD: intermitterende hemodialyse

kg: kilogram

KNMG: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst

KNO: keel-neus-oor

L: liter

MAP: mean arterial pressure

MDMA: 3,4-methyleendioxymethamfetamine

mEq: milli-equivalent

mg: milligram

min: minuut

ml: milliliter

mmol: millimol

MPU: medisc- psychiatrische unit

Ms: milliseconde

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

NISPA: Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction

NIV: Nederlandse Internisten Vereniging

NPDS: National Poison Data System

NSIAD: non-steroidal anti-inflammatory drug

NVIC: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum

OGD: oesofago-gastro-duodenoscopie

OR: odds ratio

OWS: opioid withdrawal syndrome

p.o.: per os

PAAZ: psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis

PAC: prematuur atriaal complex

PAM: positief allosterische modulatoren

PEEP: Positive End-Expiratory Pressure

PK: farmacokinetiek

PPS: Poison Severity Score

PVC: premature ventriculaire contractie

RBTB: rechterbundeltakblok

RCT: randomised controlled trial

RR: risk ratio / bloeddruk

SAS: Simpson-Angus Scale

SEH: Spoedeisende Hulp

SKMS: Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

SMD: standardized mean difference

SSRI: selectieve serotonine heropnameremmer

STIP: systematische toxicologische identificatie procedure

SVT: supraventriculair

TCA: tricyclische antidepressiva

TM: telemetrie

TS: tentamen suicidii

VBI: vrijheidsbeperkende interventies

VF: ventrikelfibrilleren

vs.: versus

VT: ventriculaire tachycardie

WGBO: Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst

ZiROP: Ziekenhuizen Rampen Opvang Plan