Implementatieplan

Inleiding
Om de implementatie van de Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 te bevorderen heeft de werkgroep een implementatietabel opgesteld. Hiervoor is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen, waarbij een advies wordt uitgebracht over een tijdspad van implementatie, inclusief de randvoorwaarden en de te ondernemen acties.

Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling het volgende geïnventariseerd:

belemmerende en bevorderende factoren;
het tijdspad voor implementatie;
verwachte impact op zorgkosten;
randvoorwaarden voor implementatie;
mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

Implementatie tijdlijn
De aanbevelingen kunnen naar verwachting binnen een relatief kort tijdsbestek geïmplementeerd worden, binnen een jaar na de publicatie van de richtlijn.

Impact op zorgkosten
Van de gestelde aanbevelingen wordt verwacht dat veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties: Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Huisartsen Genootschap

Bekend maken van de richtlijn onder de leden. In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen. Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen. De richtlijn zal gebruikt worden om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen. Er zal een versie van de richtlijn voor patiënten worden ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Verspreiden van de richtlijn onder de leden. Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Opnemen van dit implementatieplan in de richtlijnendatabase op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of 3-5 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Traject voorafgaande aan verwijzing
Verwacht dat bij een man die verwezen wordt vanwege LUTS het onderzoek door de huisarts doorgaans beperkt is tot een lichamelijk onderzoek. Verwacht dat er leefstijladviezen gegeven zijn en een alfablokker is geprobeerd. Andere medicamenteuze behandeling zal meestal niet zijn gestart.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Huisartsen, urologen en verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen
Initiële diagnostiek
Neem een zorgvuldige en systematische anamnese af bij elke man met LUTS.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Tijdsgebrek tijdens consult Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Gebruik bij de initiële diagnostiek een gevalideerde vragenlijst inclusief een score betreffende kwaliteit van leven bij elke man met LUTS (bijvoorbeeld de IPSS gezien gangbaarheid in Nederland).	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Tijdsgebrek tijdens consult Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Laat elke man met LUTS gedurende minimaal 24 uur een representatieve mictielijst of -dagboek invullen.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Compliance patiënt Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht bij elke man met LUTS een lichamelijk onderzoek inclusief rectaal toucher.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Tijdsgebrek tijdens consult Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Aanvullend onderzoek
Verricht bij iedere patiënt een flowmetrie met residumeting.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Een aanvullende vullingscystometrie gecombineerd met een pressure flowmetrie kan worden overwogen.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht een cystometrie gecombineerd met een pressure flowmetrie niet om de effecten van onder andere detrusoroveractiviteit op de uitkomst van een chirurgische ingreep bij een individuele patiënt te voorspellen.	<1 jaar	Mogelijke kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht een transrectale echo prostaat indien dit consequenties heeft voor de therapiekeuze.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Bepaal niet routinematig PSA bij een benigne rectaal toucher. Indien de patiënt dit wenst kan een PSA-bepaling na adequate voorlichting worden bepaald.* * De werkgroep verwijst hiervoor verder naar de aanbevelingen screening en vroegdetectie in de NVU richtlijn prostaatcarcinoom.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht geen routinematige urethrocystoscopie. Alleen bij verdenking op onderliggende urethrale of vesicale pathologie, of bij consequenties voor een operatieve ingreep kan een urethrocystoscopie voorafgaand aan de ingreep worden verricht.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht alleen op indicatie urine-onderzoek (cytologie of sediment).	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht alleen op indicatie een nierfunctiecontrole.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Verricht alleen op indicatie echo nieren/beeldvorming hoge urinewegen conform geldende richtlijnen.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Conservatieve en medicamenteuze behandeling
Overweeg bij milde LUTS een conservatieve behandeling.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Adviseer bij matig tot ernstige LUTS het gebruik van een alfablokker, houd bij kwetsbare patiënten >70 jaar extra rekening met de bijwerkingen.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Adviseer bij matig tot ernstige LUTS bij een prostaat met een volume van >40 cm³ een 5-alfareductaseremmer voor te schrijven.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Overweeg een 5-alfa-reductaseremmer voor te schrijven om progressie van de aandoening voorkomen, in de zin van urineretentie en de noodzaak tot operatieve interventie bij een prostaatvolume >40 cm³.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Overweeg een anticholinergicum of een beta-3-agonist bij een overwegend opslagprobleem van de blaas, waarbij voorzichtigheid dient te worden betracht bij een residu na mictie van >150 ml.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Overweeg het gebruik van zowel een alfablokker als een 5-alfareductase-remmer bij matig tot ernstige LUTS bij patiënten met het risico op ziekteprogressie en een prostaatvolume >40 cm³.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Overweeg het gebruik van zowel een alfablokker als een anticholinergicum bij patiënten met matige tot ernstige LUTS bij wie onvoldoende effect werd bereikt bij monotherapie van elk van de componenten.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Operatieve behandeling
Overweeg bij de operatieve behandeling van patiënten met matig tot ernstige LUTS en een prostaatvolume tussen de 30 en 80 ml één van de volgende technieken toe te passen: monopolaire TURP (M-TURP); bipolaire TURP (B-TURP); plasmakinetische bipolaire techniek; Holmium laser enucleatie; photoselectieve vaporisatie van de prostaat; Thulium laser (resectie/ vaporisatie/ enucleatie); Urolift (met name bij patiënten die geïnteresseerd zijn in het behoud van antegrade ejaculatie). De M-TURP en B-TURP gelden als referentietechniek bij de operatieve behandeling van patiënten met matig tot ernstige LUTS. In ervaren handen gelden de diverse laser- en vaporisatietechnieken als volwaardige alternatief hiervoor. Met de Urolift is nog maar beperkte lange-termijnervaring, maar lijkt een plaats te hebben bij patiënten met een wens tot behoud van antegrade ejaculatie.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn Voldoende kennis en kunde van de toegepaste operatie techniek	Geen kennis van de richtlijn Ontbreken van adequaat geschoold personeel van betreffende operatie techniek	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen Investeren in scholing en training van personeel op de betreffende operatietechnieken	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Overweeg bij grote prostaten >80 ml een open prostatectomie of een behandeling middels transurethrale enucleatie aan te bieden.	<1 jaar	geen	Verspreiding van de richtlijn Voldoende kennis en kunde van de toegepaste operatie techniek	Geen kennis van de richtlijn Ontbreken van adequaat geschoold personeel van betreffende operatie techniek	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen Investeren in scholing en training van personeel op de betreffende operatietechnieken	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Perioperatief beleid
Overweeg een suprapubische katheter bij patiënten die voorafgaande aan een desobstruerende ingreep een urineretentie hebben meegemaakt en na gefaalde trial-without-catheter, nog steeds katheterafhankelijk zijn. Overweeg dit met name bij: -kwetsbare, oudere patiënten; -anamnestisch hogere nycturie frequentie voorafgaand aan de retentie; -groter retentie volume (>1500 ml); -lagere maximale detrusordruk tijdens de mictie; -ontbreken van detrusoroveractiviteit; -grotere blaascapaciteit; -mannen die niet tot mictie kwamen tijdens (preoperatieve) pressure-flow studie.	<1 jaar	Plaatsing van een suprapubische katheter tijdens een operatie zal geringe meerkosten met zich meebrengen, maar door de beschreven voordelen ook kosten besparen. Er zijn echter geen kosteneffectiviteitsstudies naar deze vraagstelling bekend.	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.
Terugverwijzing naar de huisarts
Streef om na uitleg en geruststelling over de aard en het beloop van de aandoening, bij patiënten met LUTS het verdere verloop van zonder vooraf afgesproken controlemomenten te volgen (af te wachten) en/of over te dragen aan de huisarts, indien patiënten voldoen aan de volgende criteria: -geen significante aandoeningen of polyfarmacie -prostaatvolume <40 gram -een maximale kracht van de plasstraal >10 ml/s -een residu <150 ml -een symptoomscore IPSS <±15 tijdens behandeling.	<1 jaar	Mogelijke kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	NVU en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Opleiders in ziekenhuizen.

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.