Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

Volgens Nederlands bevolkingsonderzoek heeft 20 tot 30% van mannen ouder dan 50 jaar mictieklachten, lower urinary tract symptoms (LUTS), die als matig tot ernstig gekwalificeerd werden. Omdat LUTS vaker voorkomen naarmate de leeftijd vordert is door de dubbele vergrijzing in ons land toename van het aantal patiënten te verwachten. Aandacht voor, en behandeling van deze klachten brengt kosten voor de gezondheidszorg met zich mee. Het laatste decennium is er veel ontwikkeling geweest in de behandeling van mannelijke LUTS, nieuwe medicamenteuze als ook instrumentele interventies zijn mogelijk geworden en daarmee verdere stratificatie van de te behandelen groep. De eerder verschenen multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van LUTS/BPH is wat dat betreft gedateerd. Een actuele richtlijn van hoge kwaliteit met ruime aandacht voor doelmatigheid in de zorg is van groot belang zodat een revisie noodzakelijk werd geacht.

 

De evidence-based richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH uit 2005 wordt gezien als een belangrijke richtlijn voor de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). De Commissie Kwaliteit heeft de werkgroepen gevraagd welke richtlijnen een update zouden moeten krijgen. Vanuit de werkgroep Functionele Urologie (FURU) van de NVU is aangegeven dat het zeer wenselijk wordt geacht dat de richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH geactualiseerd wordt, mede aan de hand van de meest recente Europese richtlijn: de EAU Guideline.

 

Bovendien noemt het rapport Duiden van praktijkvariatie rond indicatiestelling BPH uit 2014, destijds opgesteld in opdracht van Regieraad Kwaliteit van Zorg, in de conclusie onder andere als verbeterpunt het herzien van de richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH uit 2005.

 

Een belangrijk element is de achtergrond waartegen richtlijnen worden geschreven. Als een richtlijn voor de hele wereld zou moeten gelden, zoals de richtlijn van ICUD (International Consultation for Urological Diseases), dan moeten de aanbevelingen voor alle landen realistisch te implementeren zijn. Ondanks de levels of evidence voor bepaalde conclusies is het implementeren van een bijpassende aanbeveling in alle zorgverlenings-systemen van de wereld niet altijd haalbaar.

 

Er bestaan Europese richtlijnen voor LUTS, de zogenoemde EAU guidelines. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor alle landen van Europa. De EAU zegt over het doel van de richtlijnen: The aim of the EAU Guidelines is to assist practicing clinicians in making informed decisions in a given circumstance; taking the highest quality scientific data, their patient’s personal circumstances, values and preferences into account.

 

Deze EAU richtlijnen zijn echter nogal algemeen opgezet en niet toegespitst op situatie per land en dus ook niet volledig toegespitst op Nederland. Daarom is het belangrijk dat deze Nederlandse richtlijn wordt gemaakt en dat de aanbevelingen en overwegingen worden aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze Nederlandse richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

 

Aan het veld (patiënten, urologen, huisartsen, verpleegkundigen) is gevraagd of er aanvullende knelpunten zijn die specifiek zijn voor de Nederlandse situatie. Dit is gedaan middels een gezamenlijke bijeenkomst waarbij ook zorgverzekeraars, IGZ en andere betrokken partijen zijn uitgenodigd.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was om aan de hand van de EAU-richtlijn Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) including Benign Prostatic Obstruction (BPO), de Nederlandse richtlijn Mannelijke LUTS op te stellen en daarmee de NVU-richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH uit 2005 te vervangen.

 

De werkgroep heeft de EAU-richtlijn overgenomen voor de Nederlandse praktijk voor relevante onderwerpen. Ter aanvulling van de EAU-richtlijn werd middels een knelpuntenanalyse uitgezocht welke specifieke knelpunten er zijn voor de Nederlandse situatie. Op basis hiervan werden uitgangsvragen geformuleerd. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen werd een literatuuranalyse uitgevoerd. Op basis van deze literatuuranalyse en aanvullende overwegingen formuleerde de werkgroep aanbevelingen.

De ontwikkeling van de richtlijn vond plaats volgens het rapport Richtlijnen 2.0.

 

Het uiteindelijke doel was het ontwikkelen van een actuele, evidence-based richtlijn over mannelijke LUTS voor de Nederlandse situatie. Een richtlijn waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

De patiëntengroep waarop de aanbevelingen uit deze richtlijn van toepassing zijn betreft mannen vanaf 40 jaar verwezen naar de specialist met LUTS. Deze mannen kunnen voorafgaande aan de verwijzing een pragmatische (ex juvantibus) behandeling door de huisarts hebben gehad en zijn daarmee symptomatisch gebleven of opnieuw geworden. Of ze hebben nog geen enkele behandeling gehad en zijn direct verwezen. In het algemeen zijn deze twee (of drie) groepen patiënten in deze richtlijn niet onderscheiden en gelden alle aanbevelingen voor specialistische diagnostiek, begeleiding en behandeling voor alle verwezen patiënten. De module “Het mogelijke traject voorafgaande aan verwijzing”, bespreekt het traject dat de patiënt bij de huisarts mogelijk heeft doorlopen. Daarnaast wordt in de module "Terugverwijzing naar de huisarts," eveneens de integratie met eerstelijns zorg besproken.

 

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor diagnose, begeleiding en behandeling van mannen met klachten van de lage urinewegen bij wie er geen sprake is van een onderliggende neurologische oorzaak. Ook de behandeling van maligniteit van de LUTS of van mictieklachten samenhangende met deze maligniteit wordt in deze richtlijn niet besproken.

 

Voor de diagnostiek en behandeling van mannen met een onderliggende neurologische oorzaak, urine-incontinentie, met een urineweginfectie of met een maligniteit van de LUT verwijzen wij uiteraard naar de leerboeken en of de desbetreffende nationale of internationale richtlijn(en).

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

LUTS worden vastgesteld met een gedegen urologische anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarnaast kunnen aanvullende onderzoeken worden gebruikt, zoals urethrocystoscopie, beeldvorming, laboratoriumonderzoek, toegespitste vragenlijsten en mictielijsten en urodynamisch onderzoek. De therapie van de onderliggende oorzaken van LUTS kan zowel conservatief zijn (leefstijladviezen, bekkenbodemfysiotherapie, medicatie: alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers, muscarinereceptorantagonisten, beta-3-agonisten en vasopressine) als operatief (minimaal invasieve technieken en transurethrale of open resectie van de prostaat).

 

Wat zijn belangrijke en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Analyse van de meeste behandelingen gebeurt meestal op min of meer objectieve basis zoals uroflowmetrie parameters, of subjectieve wijze zoals met kwaliteit van Leven vragenlijsten. Dit hoeft echter nog niet te betekenen dat dit voor de patiënt ook de belangrijkste items zijn. Daarom heeft de werkgroep ook het patiëntenperspectief meegenomen in de richtlijn. Dit gebeurde middels samenwerking met de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannelijke personen van 40 jaar en ouder met LUTS.

 

De richtlijn is primair bedoeld voor urologen en is dus een leidraad voor de tweede- en derdelijnszorg voor patiënten met mannelijke LUTS in Nederland. Natuurlijk kunnen ook andere medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en patiënten kennisnemen van de inhoud.

 

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

ADL: Algemene dagelijkse levensverrichtingen

AUR: Acute urineretentie

BPE: Benign prostatic enlargement (prostaatvergroting)

BPH: Benigne prostaathyperplasie (histologische diagnose)

BOO: Bladder outlet obstruction (blaasuitgangsobstructie / afvloedbelemmering)

BPO: Benign prostatic obstruction (afvloedbelemmering door (statische of dynamische) blaasuitgangsobstructie op basis van BPH)

B-TURP: Bipolaire transurethrale resectie van de prostaat

DO: Detrusor overactiviteit (detrusor (blaasspier) contracties tijdens de vullingsfase van de blaasfunctiecyclus; verlies van /gebrek aan relaxatie van de blaasspier)

EAU: European Association of Urology

Flowrate: Urine uitstroomdebiet (aantal ml dat per seconde de blaas verlaat)

ICIQ-MLUTS: International Consultation on Incontinence Questionnaire - Male Lower Urinary Tract Symptoms

IIEF: Index for Erectile Function

IPP: Intravesicale prostaat protrusie

IPSS: International Prostate Symptom Score

LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms (klachten van de lage urinewegen)

LUTS/BPH: Symptomatische BPH (mictieklachten ten gevolge van (statische of dynamische) blaasuitgangsobstructie op basis van BPH)

M-TURP: Monopolaire transurethrale resectie van de prostaat

NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap

NVU: Nederlandse Vereniging voor Urologie

PICO: Acronym voor: Patiënt, Interventie, Comparator, Outcome

PFS: Pressure Flow Studie

PKRP: Gyrus plasmakinetische bipolaire resectie van de prostaat

PSA: Prostaat Specifiek Antigeen

PVP: Photoselective vaporization of the prostate

RCT: Randomized Controlled Trial

TUEP: Transurethral enucleation of the prostate

TURis: Bipolaire TURP in fysiologisch zout

TURP: Transurethrale resectie van de prostaat

UCS: Urethrocystoscopie

UDO: Urodynamisch onderzoek

Qmax: Piekstroomsnelheid

 

Literatuur

Gravas S, Bach T, Drake M, et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Retrieved from: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#1. 2016.