Indicatoren

Inleiding

In de gezondheidszorg anno 2016 zijn kwaliteit en transparantie belangrijke onderwerpen. Dit is terug te zien in de ontwikkeling van richtlijnen voor medisch handelen en indicatoren om dit handelen te kunnen meten. De Nederlandse Vereniging voor Urologie verwacht met deze indicatorenset een stimulans te geven aan professioneel handelen in de urologie en aan andere medisch specialismen betrokken bij de behandeling van mannelijke niet-neurogene LUTS om zo te komen tot steeds betere patiëntenzorg.

 

Doel van de indicatorenset

Het doel van de indicatorenset is om kwaliteit van zorg en implementatie van de richtlijn mannelijke niet-neurogene LUTS te kunnen meten in de tweede en derde lijn.

 

Algemene informatie betreffende indicatoren

Meten van kwaliteit

Het primaire doel van kwaliteitsmeting voor medisch specialisten is het verbeteren van kwaliteit van zorg door het inzichtelijk maken (meten) van uitkomsten, processen, randvoorwaarden en structuren. Door inzichtelijk te maken hoe de zorg geleverd wordt kunnen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering worden geïdentificeerd. Door het aanpakken van deze punten wordt de kwaliteit van zorg beter. Goede kwaliteit van zorg wordt gedefinieerd als zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig en efficiënt is en die toegankelijk is voor iedere zorgvrager uit de bevolking.

 

Het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten heeft als uitgangspunt continue verbetering en borging van kwaliteit van zorg. Belangrijke doelstelling is dan ook het realiseren van verbeteringen door middel van het realiseren van een kwaliteitscyclus. Een geïntegreerd kwaliteitsbeleid kenmerkt zich door onderlinge samenhang van de verschillende basisinstrumenten in een kwaliteitscyclus. Richtlijnen vormen als professionele standaard de basis voor goede zorg. Op basis van de richtlijnen worden indicatorensets ontwikkeld. Indicatoren (en kwaliteitsregistraties) helpen de specialist om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het eigen handelen (kwaliteitsmeting). Het gebruik van richtlijnen en indicatoren wordt gestimuleerd wanneer ze worden ingepast in de methodiek van de kwaliteitsvisitatie. Anderzijds kan de kwaliteitsvisitatie informatie opleveren over gebieden waarin behoefte is aan nieuwe richtlijnen of aan ondersteuning bij implementatie van richtlijnen. Tenslotte wordt de kwaliteitscyclus ook bevorderd wanneer er aandacht besteed wordt aan richtlijnen en kwaliteitsmeting in bij- en nascholing.

 

Figuur 1. Kwaliteitscyclus

 

Onderbouwing

Idealiter worden indicatoren afgeleid van een bestaande richtlijn of zijn anderszins evidence based. Dit is echter lang niet altijd mogelijk. In dat geval zal genoegen moeten worden genomen met de consensus van een aantal deskundigen (expert opinion).

 

Soorten indicatoren

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg (Lawrence, 1997)[1]. Een indicator is dus het middel waarmee de kwaliteitsmeting wordt uitgevoerd. Het definiëren van een indicator is het operationaliseren van wat je wilt meten. Om een indicator te gebruiken is informatie nodig en wordt op basis van deze informatie een berekening gedaan.

 

Over het algemeen wordt er een indeling gemaakt in drie typen indicatoren, namelijk structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (Donabedian, 1980)[2].

Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is ‘De aanwezigheid van een stroke unit’.

 

Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een procesindicator is ‘Percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig onderzoek krijgt’.

 

Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk te herleiden tot kwaliteit van directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is Percentage klinisch geopereerde patiënten met ernstige postoperatieve pijn (VAS/NRS/VRS>7) op enig moment in de eerste 72 uur postoperatief.

 

Methodiek

Werkwijze

In een aantal vergaderingen heeft de werkgroep een selectie gemaakt van de aanbevelingen van de Richtlijn mannelijke niet-neurogene LUTS die in aanmerking kwamen voor kwaliteitsverbetering of de andere bovengenoemde doelen. Daarna is in een aantal vergaderingen gekomen tot concretisering en afbakening van de indicatoren, hierbij is kennis genomen van de Zichtbare Zorg Indicatorenset uit 2011-2012. De indicatoren zijn samen met de richtlijn mannelijke niet neurogene LUTS ter autorisatie aangeboden samen met de richtlijn.

 

Resultaat

Het betreft een indicatorenset gemaakt door en voor medisch specialisten betrokken bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met mannelijke niet-neurogene LUTS. Er is een selectie gemaakt van de onderwerpen die, naar mening van de werkgroep, het meest relevant zijn en daardoor de meeste prioriteit hebben. Daarnaast moesten de indicatoren, direct of indirect, beïnvloedbaar zijn door de beroepsgroep. Bovendien werd gezocht naar indicatoren die verschillen tussen instellingen kan detecteren. Daarnaast dient er een juiste balans te zijn tussen belang en administratielast. De gekozen indicatoren zijn betrouwbaar en valide.

 

Overzicht indicatoren

Er werden drie indicatoren ontwikkeld; allen procesindicatoren.

 

De drie indicatoren zijn:

	Indicator	Type
1	Percentage patiënten met LUTS klachten waarbij een 24-uurs mictielijst is gebruikt als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek	Proces
2	Percentage patiënten met LUTS klachten waarbij een IPSS-score is bepaald tijdens de initiële diagnostiek	Proces
3	Percentage patiënten waarbij, indien er een 5- alfareductaseremmer voorgeschreven is (bij prostaatvolume >40 cm3), de grootte van de prostaat is vastgesteld	Proces

 

In onderstaande paragrafen worden de indicatoren verder uitgewerkt.

 

Factsheets indicatoren

Bijhouden van een 24-uurs mictielijst

Percentage mannelijke patiënten met LUTS waarbij een 24-uurs mictielijst is gebruikt als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek
Operationalisatie	Percentage patiënten met LUTS waarbij een 24-uurs mictielijst is gebruikt als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek
Teller	Het aantal nieuwe patiënten met LUTS waarbij een 24-uurs mictielijst is gebruikt als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek
Noemer	Het aantal nieuwe patiënten met LUTS
Type indicator	Procesindicator
In- en exclusiecriteria	Inclusiecriteria: Patiënten ≥40 jaar, onder behandeling van een uroloog voor LUTS Exclusiecriteria: Patiënten die weigeren een 24-uurs mictielijst bij te houden, dit moet zijn vastgelegd in het medisch dossier; Patiënten met een blaaskatheter.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

De werkgroep onderschrijft het belang van het bijhouden van een mictielijst aangezien deze een onderbouwing geeft voor onderliggende oorzaken en hiermee het effect van een blaastraining kan worden geëvalueerd.

 

Literatuur over het valide meten van mictiefrequentie beveelt het bijhouden van een mictielijst gedurende ≥3 dagen aan. Echter, de werkgroep is van mening dat, omwille de belasting en compliance van de patiënt, het bijhouden van een mictielijst gedurende tenminste 24 uur volstaat, mits deze periode representatief is voor de klachten van de patiënt. De relatie tussen IPSS en de mictielijst is goed onderzocht en helpt in het onderscheiden van mictie-LUTS, opslag-LUTSs en soorten nycturie. Naar de ervaring van de werkgroepleden wordt de mictielijst niet standaard bijgehouden als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek bij LUTS patiënten. Hierdoor zal deze indicator bijdragen aan de vermindering van de variatie in zorg. Tevens kan het bijhouden van een mictielijst bijdragen aan de zorgprestaties, gezien het een onderbouwing kan geven in het onderscheiden van verschillende soorten LUTS.

 

Definities

LUTS: met LUTS worden de klachten van de lage urinewegen bedoeld. Een mictielijst omvat de registratie van het volume en tijdstip van mictie voor de patiënt.

 

Registreerbaarheid

Het streven is om de gegevens automatisch op te kunnen halen vanuit het zorgdossier/EPD. Aangezien deze gegevens niet automatisch geregistreerd worden, vraagt de implementatie van deze indicator een tijdsinvestering. Eventueel kan ervoor gekozen worden deze indicator steekproefsgewijs te controleren.

 

Mogelijke verstorende factoren

Het excluderen van patiënten met een blaaskatheter zal lastig uit het EBP te halen zijn. Het zal daarom niet altijd mogelijk zijn om patiënten op basis van dit exclusiecriterium daadwerkelijk te excluderen. Echter, naar verwachting presenteren deze patiënten zich evenredig over de ziekenhuizen, waardoor deze bias zich zal uitmiddelen. Door het uitsluiten van de patiënten die het bijhouden van een mictielijst weigeren zal casemix worden voorkomen. De werkgroep is van mening dat er bij deze indicator geen sprake van zijn case-mix of bias.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht niet dat deze indicator leidt tot ongewenste effecten.

 

Bijhouden van en IPSS-score

Percentage mannelijke patiënten met LUTS klachten waarbij een IPSS-score is bepaald bij de initiële diagnostiek
Operationalisatie	Percentage patiënten met LUTS waarbij een IPSS-score is bepaald tijdens de initiële diagnostiek
Teller	Het aantal nieuwe patiënten LUTS waarbij een IPSS score is bepaald tijdens de initiële diagnostiek
Noemer	Het aantal nieuwe patiënten met LUTS
Type indicator	Procesindicator
In- en exclusiecriteria	Inclusiecriteria: Patiënten ≥40 jaar, onder behandeling van een uroloog voor LUTS Exclusiecriteria: Patiënten die weigeren een IPSS vragenlijst in te vullen, dit moet zijn vastgelegd in het medisch dossier; Patiënten met een blaaskatheter.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

De werkgroep onderkent het belang van het bepalen van de IPSS score bij patiënten om LUTS te objectiveren en kwantificeren. De IPSS kan ondersteunen in het inschatten van de ernst en het beloop van de klachten en symptomen ten aanzien van LUTS. De werkgroep adviseert de IPSS te gebruiken gezien de gangbaarheid in Nederland bij zowel huisartsen (NHG standaard) als urologen. Het is niet duidelijk hoeveel variatie er tussen de Nederlandse ziekenhuizen bestaat in het afnemen van de IPSS score. Echter, naar de ervaring van de werkgroep wordt de IPSS niet standaard bijgehouden als aanvullend onderzoek tijdens de initiële diagnostiek bij LUTS patiënten. Hierdoor zal deze indicator bijdragen aan de vermindering van de variatie in zorg. Tevens kan het bijhouden van een IPSS score bijdragen aan de zorgprestaties, gezien het een onderbouwing kan geven in het onderscheiden van verschillende soorten LUTS.

 

Definities

LUTS: met LUTS worden de klachten van de lage urinewegen bedoeld. IPSS: International Prostate Symptom Score.

 

Registreerbaarheid

Het streven is om de gegevens automatisch op te kunnen halen vanuit het zorgdossier/EPD. Aangezien deze gegevens niet automatisch geregistreerd worden, vraagt de implementatie van deze indicator een tijdsinvestering. Eventueel kan ervoor gekozen worden deze indicator steekproefsgewijs te controleren.

 

Mogelijke verstorende factoren

Het excluderen van patiënten met een blaaskatheter zal lastig uit het EBP te halen zijn. Het zal daarom niet altijd mogelijk zijn om patiënten op basis van dit exclusiecriterium daadwerkelijk te excluderen. Echter, naar verwachting presenteren deze patiënten zich evenredig over de ziekenhuizen, waardoor deze bias zich zal uitmiddelen. Door het uitsluiten van de patiënten die invullen van een IPSS vragenlijst weigeren zal casemix worden voorkomen. De werkgroep is van mening dat er bij deze indicator geen sprake van zijn case-mix of bias.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep heeft de verwachting dat deze indicator niet leidt tot ongewenste effecten.

 

Vaststellen van de grootte van de prostaat

Percentage patiënten waarbij, indien er een 5 alfareductaseremmer voorgeschreven is (bij prostaatvolume >40 cm3), de grootte van de prostaat is vastgesteld
Operationalisatie	Percentage patiënten met niet-neurogene LUTS en voorgeschreven 5-alfa reductaseremmers, waarbij de grootte van de prostaat is vastgesteld.
Teller	Het aantal nieuwe patiënten met niet-neurogene LUTS en voorgeschreven 5-alpha reductaseremmers, waarbij de grootte van de prostaat is vastgesteld.
Noemer	Het aantal nieuwe patiënten met niet-neurogene LUTS en voorgeschreven 5-alphareductaseremmers
Type indicator	Procesindicator
In- en exclusiecriteria	Inclusiecriteria: Patiënten ≥40 jaar, onder behandeling van een uroloog voor niet-neurogene LUTS waarbij 5 alfa reductaseremmer voorgeschreven is. Prostaatvolume >40 cm3 Grootte van de prostaat moet vastgesteld zijn middels echo prostaat of MRI Exclusiecriteria: Prostaatkanker, prostatitis
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Veel mannen met LUTS hebben onvoldoende klachten voor een medicamenteuze therapie. Echter, bij mannen met een grote prostaat (geschat volume van tenminste 40 cm³) worden vaak 5-alfa reductaseremmers voorgeschreven. Het doel van deze indicator is het bepalen van het prostaatvolume bij deze patiënten te implementeren. Het uitvoeren van een bepaling van het prostaatvolume kan ondersteunen in de besluitvorming voor de therapiekeuze. Een transrectale echografie (TRUS) of MRI is nauwkeurig in het bepalen van het prostaatvolume en wordt in veel ziekenhuizen al standaard uitgevoerd, tenzij er binnen korte tijd voor een operatieve behandeling gekozen wordt. Echter, in dat geval worden er geen 5-alfa reductaseremmers voorgeschreven en vallen deze patiënten buiten deze indicator.

 

Definities

LUTS: met LUTS worden de klachten van de lage urinewegen bedoeld.

 

Registreerbaarheid

Het streven is om de gegevens automatisch op te kunnen halen vanuit het zorgdossier/EPD door het opvragen van het aantal prostaatvolume bepalingen middels echo of MRI bij patiënten met een geschat prostaatvolume van tenminste 40 cm³ waarbij medicamenteuze therapie met 5-alfareductaseremmers voorgeschreven is. Automatische registratie zal nog niet in alle EPD’s mogelijk zijn. Hierdoor vraagt de implementatie van deze indicator een tijdsinvestering. Eventueel kan ervoor gekozen worden deze indicator steekproefsgewijs te controleren.

 

Mogelijke verstorende factoren

Door het uitsluiten van de patiënten met de diagnose prostaatkanker en prostatitis zal casemix worden voorkomen. De werkgroep is van mening dat er bij deze indicator geen sprake zal zijn van case-mix of bias.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep heeft de verwachting dat deze indicator niet leidt tot ongewenste effecten.