Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Er is geen Nederlandse richtlijn over urethrastricturen, ook geen Europese en pas sinds kort een Amerikaanse richtlijn. Er zijn de laatste jaren onderzoeken gepubliceerd over diverse operatieve ingrepen bij urethrastricturen, maar er ontbreekt een systematisch overzicht van de wetenschappelijk literatuur. De NVU vreest voor wildgroei en dus voor ongewenste praktijkvariatie.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassen patiënten met een urethrastrictuur.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op volwassen mannen met (verdenking op) een urethrastrictuur of strictuur na hypospadiecorrectie die een uroloog consulteren, onder meer verwezen via de huisarts, via intercollegiale consulten van andere specialismen, en tertiaire verwijzingen.

 

De richtlijn dient aan te sluiten op de:

• NVU-richtlijn LUTS/BPH Initiële diagnostiek;
• NVVR-richtlijn retrograde urethrografie;
• NVDV-richtlijn lichen sclerosus.

 

De richtlijn gaat niet over

• kinderen;
• urethra posterior (met uitzondering van een strictuur ter hoogte van de urethra posterior ten gevolge van een bekkentrauma);
• blaashalssclerose.

 

Ter informatie: door gebrek aan tijd en budget was het niet mogelijk om alle uitgangsvragen die de werkgroep heeft opgesteld, in de richtlijn op te nemen. Aan het einde van de algemene inleiding vindt u de uitgangsvragen, die in de huidige versie ontbreken. Er wordt naar gestreefd om deze modules in een latere fase alsnog te ontwikkelen.

 

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

Module Diagnostiek

• Welke specifieke aspecten van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de aanvullende onderzoeken dienen minimaal te worden verricht voor het stellen van een diagnose urethrastrictuur en het evalueren van de ernst met het oog op het opstellen van een behandelplan?

• Op welke wijze dient een urethrogram te worden verricht voor het stellen van de diagnose urethrastrictuur en het opstellen van een behandelplan?

• Wat moet minimaal in het aanvraagformulier voor beeldvormend onderzoek en in het radiologische verslag te staan?

 

Module Minimaal invasieve behandeling van een urethrastrictuur

• Wat zijn indicaties voor een urethrotomia interna (kijkoperatie) of urethradilatatie?

• Wat is de plaats van en het beleid rond postoperatieve zelfdilatatie na een endoscopische behandeling van een urethrastrictuur?

 

Module Indicatie urethraplastie

• Wat zijn criteria om over te gaan tot een urethraplastiek

 

Module Chirurgische technieke

• Op welke wijze wordt een urethrastrictuur ter hoogte van de bulbaire urethra met een transplantaat behandeld?

 

Module Perioperatieve zorg

• Wanneer wordt een blaaskatheter postoperatief verwijderd?

 

Module (Preoperatieve) voorlichting patiënten

• Op welke wijze dient een patiënt te worden geïnformeerd over behandelmogelijkheden/ alternatieven?
• Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben voorafgaand aan een behandeling?
• Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben bij ontslag uit het ziekenhuis?

 

Module Organisatie van zorg     

• Wat zijn minimale kwaliteitscriteria betreffende chirurgische vaardigheden om urethraplastieken te mogen verrichten?
• Op welke wijze dient doorverwijzing naar een centrum voor urethrachirurgie te zijn geregeld?
• Welke gegevens moeten bij de verwijzing worden verstrekt?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastricturen: urologen, radiologen, microbiologen en dermatologen.

 

Definities en begrippen

In de literatuur is er een gebrek aan duidelijke definities. Vooral de definities van succes en falen van de ingreep zijn niet uniform. In het ene artikel wordt tevredenheid van de patiënt genomen, in een ander het al dan niet opnieuw verrichten van een dilatatie of urethrotomie. Dit maakt het beoordelen van literatuur zeer moeizaam. De richtlijncommissie streeft naar uniformiteit in de Nederlandse situatie.

 

Complexe urethrachirurgie	Reconstructie van de urethra bij complexe urethrastricturen
Complexe urethrastrictuur	Lange bulbaire of peniele urethrastrictuur, recidief strictuur na een eerdere plastiek, strictuur op basis van lichen sclerosus, strictuur na hypospadiecorrectie, strictuur ten gevolge van radiotherapie, obliteratieve strictuur na bekkentrauma
Falen ingreep	Ontstaan van een nieuwe vernauwing in de plasbuis ter hoogte van de verrichte urethraplastiek (welke medische interventie behoeft).
Lichen sclerosus	Huidaandoening met vermoedelijk auto-immuun etiologie die wordt gekenmerkt door voortschrijdende sclerosering van de huid met verlies van architectuur, in het anogenitale gebied. Bij inspectie kenmerkt lichen sclerosus zich door scherp begrensde gebieden met hypopigmentatie, fissuren, hyperkeratotische gebieden en ecchymosen. Klachtenvrije perioden worden afgewisseld met exacerbaties, het beloop is chronisch. Jeuk, branderigheid, dyspareunie, dysurie en pijnklachten in de genitaalstreek staan op de voorgrond. Bij mannen wordt lichen sclerosus van de glans en het preputium ook wel balanitis xerotica obliterans genoemd. Gekozen is om te spreken van lichen sclerosus (LS).   Bron: NHG standaard lichen sclerosus; NVDV standaard lichen sclerosus.
Plastiek	Operatie waarbij een verloren gegaan of misvormd lichaamsdeel wordt hersteld of opnieuw gevormd.
Sachse	Interne urethrotomie onder zicht= DVIU(direct vision internal urethrotomy).
Succes ingreep	Succes van de ingreep wordt bekeken vanuit perspectief van de patiënt en vanuit medisch perspectief.   Gezien vanuit de patiënt: De patiënt kan probleemloos urineren en ervaart een duidelijke verbetering van de mictie ten opzichte van voor de operatie en is tevreden met het plassen [gedocumenterd met PROM, bijv IPSS en IPSS-QoL vraag].   Gezien vanuit het medische perspectief: Qmax > 15 ml/s; Cystoscopie: urethra makkelijk te passeren met de flexibele scoop; Retrograde urethrogram: geen significante strictuur.
Urethrastrictuur	Vernauwing van de plasbuis, hetzij aangeboren of veroorzaakt door infectie, trauma, instrumentatie.   Klinisch significante strictuur: vernauwing van de plasbuis die resulteert in mictieklachten
Urethra anterior	Peniele + bulbaire urethra
Urethra posterior	Urethra prostatica + membraneuze urethra

 

Uitgangsvragen die in de huidige versie niet zijn uitgewerkt:

Wat zijn indicaties voor urethrastents?

 

Module Chirurgische technieken

• Op welke wijze wordt een urethrastrictuur ter hoogte van de meatus en fossa navicularis behandeld?

• Op welke wijze wordt een urethrastrictuur ter hoogte van de penile urethra behandeld?

• Op welke wijze wordt een urethrastrictuur ter hoogte van de membraneuze urethra behandeld?

 

Module Perioperatieve zorg

• Wat is het beleid rond perioperatieve antibiotische profylaxe bij een urethraplastiek?

• Op welke wijze gebeurt het mictiecystogram bij het verwijderen van een blaaskatheter?

• Op welke wijze dient de postoperatieve follow-up te zijn geregeld?

• Positionering van de patient

 

Module Follow-u

• Op welke wijze wordt de kwaliteit van een ingreep voor een urethrastrictuur gewaarborgd?
• (duur follow-up; vastleggen PROM’s tijdens follow-up)

 

Module Organisatie van zorg

• Wat zijn indicaties voor doorverwijzing van eerste naar tweede lijn?

 

Flowchart: wat is het beleid bij urethrastricturen?