Samenvatting met behandeladvies

Aanvalsbehandeling migraine

Niet-specifieke migraine aanvalsbehandeling

Volwassenen	Kinderen
Acetylsalicylzuur 1000 mg (evt. samen met metoclopramide 10 mg)	Ibuprofen: off-label: gedurende maximaal 3 dagen 3 maanden tot 12 jaar: oraal: 20-30 mg/kg/dag in 3-4 doses, zo nodig max. 6 dd, max. 1.200 mg/dag; rectaal: 20-30 mg/kg/dag in 3-4 doses 12-18 jaar: oraal: 200-400 mg; rectaal: 500 mg/dosis zo nodig max. 3 dd, max. 1.500 mg/dag
Diclofenac 100 mg	Paracetamol: 1 maand tot 18 jaar: 90 mg/kg/dag in 4 doses, max. 4 g/dag. Maximale dosering per gift: 1 g/dosis. Omwille van de eenvoud van het dosisadvies en het gebrek aan wetenschappelijke bewijsvoering naar de effectiviteit van een orale oplaaddosering, wordt er geen oplaaddosering aanbevolen.

 

Specifieke migraine aanvalsbehandeling

Volwassenen	Kinderen
Almotriptan 12,5 mg tablet	Sumatriptan neusspray bij G< 40 kg 10 mg nasaal, en bij G => 40 kg 20 mg nasaal Rizatriptan , oraal: 6 tot 18 jaar en < 40 kg: 5 mg/dosis eenmalig; ≥ 40 kg: 10 mg/dosis eenmalig
Eletriptan 40 mg tablet	Zolmitriptan: 2,5 mg (off-label)
Frovatriptan 2,5 mg tablet	Andere triptanen: off-label Eletriptan : 20 mg G < 40 kg, en 40 mg G > 40 kg, off label, niet geregistreerd in NL Almotriptan: 6,25-12,5 mg per keer, oraal, bij 12-17 jarigen, niet geregistreerd in NL
Naratriptan 2,5 mg tablet
Rizatriptan 10 mg (smelt)tablet
Sumatriptan 100 mg tablet Sumatriptan neusspray 20 mg/dosis Sumtriptan subcutaan 6 mg s.c.
Zolmitriptan 2,5 mg tablet

 

Rizatriptan 10 mg, eletriptan 40 mg en almotriptan 12,5 mg geven de hoogste kans op consistent succesvolle behandeling. Sumatriptan s.c. heeft als voordeel dat het sneller werkt dan tabletten en andere toedieningsvormen en kan ook de voorkeur zijn bij migraine met ernstige misselijkheid en/of braken.

Om de kans op recurrences (effectieve behandeling maar de migraine komt < 24 uur terug) te reduceren kan men etoricoxib 90 mg of naproxen 500 mg toevoegen (inname afhankelijk van recurrence paar uur na inname triptan of voor het slapen gaan) of als triptan kiezen voor eletriptan 40 mg of 80 mg in 1x.

 

Contra-indicaties

Kinderen

Voor zover onderzocht en bekend vormt jonge leeftijd geen contra-indicatie voor het gebruik van triptanen in de acute behandeling van migraine. De lange termijn effecten van triptanen op de neurologische ontwikkeling van kinderen zijn niet bekend. Triptanen die zijn onderzocht bij kinderen zijn: rizatriptan en sumatriptan, en bij adolescenten ( 12-18 jarigen) ook zolmitriptan, almotriptan en eletriptan.

 

Volwassenen

In grote groepen ( niet cardiovasculair belaste) triptangebruikers lijkt het voorkomen van ischemische complicaties zeer zeldzaam. Er zijn te weinig data om een uitspraak te kunnen doen of een cardiovasculair belaste patiënt veilig triptanen kan gebruiken. Bij een cardiaal belaste patiënt zou voor gebruik eerst een inspanningstest met en zonder triptangebruik kunnen worden overwogen (expert opinion).

Het routinematig gebruik van triptanen in de zwangerschap wordt afgeraden gezien er onvoldoende bewijs is dat gebruik veilig zou zijn voor het ongeboren kind. Bespreek de risico’s met de patiënt en kies, wanneer er geen alternatief is, voor sumatriptan oraal aangezien hiervan meeste data beschikbaar zijn tijdens de zwangerschap.

 

Timing aanvalsbehandeling

Het advies aan patiënten luidt om aanvalsmedicatie zo snel mogelijk te nemen als er hoofdpijn is en ze zeker weten dat het om een migraineaanval (met of zonder aura) gaat.

Dit geldt met name voor patiënten die de ervaring hebben dat het later innemen van medicatie minder effectief is.

Dit geldt ook met name voor patiënten met allodynie tijdens een aanval en die de ervaring hebben dat het later innemen van medicatie, als de allodynie al is opgetreden, minder effectief is.

Als patiënten vanwege het advies om de aanvalsbehandeling zo snel mogelijk te nemen steeds meer aanvalsbehandeling gaan nemen moet men opletten dat er geen medicatieafhankelijke hoofdpijn ontstaat, bijvoorbeeld als de individuele aanvallen veel langer worden of het gemiddelde aantal hoofdpijndagen per maand toeneemt.

 

Profylactische behandeling migraine

Profylactische behandeling bij migraine kan overwogen worden bij patiënten met één of meer van de volgende kenmerken:

• Een aanvalsfrequentie van twee of meer per maand gedurende minimaal drie maanden
• Migraineaanvallen van ernstige intensiteit of lange duur, die onvoldoende reageren op adequaat gedoseerde en gebruikte aanvalsbehandeling

De praktijk leert dat bij het voorschrijven van profylactica het adagium‘ begin laag en verhoog traag’ het meeste kans van slagen heeft omdat de kans op onverdraaglijke bijwerkingen hiermee verminderd wordt.

Titreer naar de ondergrens van de geadviseerde therapeutische breedte, evalueer het effect niet eerder dan na 2-3 maanden behandeling, primair op geleide van frequentie; dit kan gedocumenteerd worden in een dagboek of kalender.

Behandel eerst eventueel overmatig gebruik van aanvalsmedicatie d detoxificatie (zie ook de module medicatieovergebruikshoofdpijn).

Wanneer er sprake is van zwangerschapswens moet het gebruik van preventieve medicatie gestaakt of niet gestart worden. Omdat bij de meerderheid van de zwangerschappen de frequentie en ernst van migraine beduidend afneemt is er in het algemeen geen indicatie voor preventieve behandeling tijdens de zwangerschap.

De volgorde van voorkeur wordt mede bepaald door het bijwerkingenprofiel van het profylacticum, comorbiditeit en voorkeur van de patient.

Blijf actief en kritisch evalueren over effect en bijwerkingen en bespreek hoe lang de behandeling voortgezet kan worden.

Onderstaande doseringsschema’s kunnen gezien worden als een suggestie voor een opbouwschema, waarbij het accent ligt op het zoveel mogelijk vermijden van bijwerkingen. Als gevolg daarvan geschiedt de doseringsescalatie traag, wat in de praktijk ongewenst kan zijn of minder geaccepteerd door de patiënt. In die gevallen kan een sneller schema gevolgd worden.

 

OPBOUWSCHEMA BIJ KINDEREN	Geneesmiddel
Episodische migraine
Effectief, in studies bij volwassenen en bij kinderen, matig- geen bewijs	Propranolol:hiervoor wordt een opbouwschema geadviseerd, oraal: 8 tot 12 jaar: 40 mg/dag in 2 doses. 12 tot 18 jaar: 80 mg/dag in 2 doses. Valproaat MGA met opbouw naar dosis van 10 mg/kg
Effectief,in studies bij volwassenen, bij kinderen niet onderzocht	Candesartan: ≥ 6 jaar en < 50 kg: 4-8 mg/dag in 1 dosis; ≥ 6 jaar en ≥ 50 kg: 4-16 mg/dag in 1 dosis
Effectief, slechts in een trial onderzocht	Flunarizine 1 dd 5 mg (= max bij G < 40 kg) , opvoeren per maand tot 1 dd 10 mg bij kinderen van > 40 kg
Gering effectief, in studies onvoldoende bewijs	Amitriptyline a.n. start: 1 dd 10 mg, opvoeren met 10 mg per 4-6 weken; doel: 1 dd 25-30 mg Pizotifeen 1 dd 0,5 mg, opvoeren per week tot 1 dd 1,5 mg (max 2,0 mg) Topiramaat start: 1 dd 15/25 mg, per week of per 2 weken opvoeren; doel 2 dd 50 mg (kan verder tot max 200 mg maar geen verschil in effect met 100 mg aangetoond)
OPBOUWSCHEMA BIJ VOLWASSENEN	Geneesmiddel
Episodische migraine
Effectief, gunstig veiligheidsprofiel	Candesartan start: 1 dd 4 mg, per maand opvoeren; doel: 1 dd 8-16 mg (max 32 mg)
	Metoprolol start: 1dd 50 mg, opbouwen per 2 weken tot 1 dd 100 mg; doel: 1 dd 100-200 mg (max 200 mg) Propranolol start 2 dd 10 mg, opbouwen 20 mg per 2 weken tot 2 dd 40 mg, vanaf 80 mg retardvorm, doel: 1 dd 80-160 mg Topiramaat start: 1 dd 15/25 mg, per week of per 2 weken opvoeren; doel 2 dd 50 mg (kan verder tot max 200 mg maar geen verschil in effect met 100 mg aangetoond) Valproaat MGA (mannen) start 1 dd 300 mg, opvoeren per 2 weken; doel 2 dd 300-500 mg (max 1500 mg)
Effectief, ongunstig veiligheidsprofiel	Valproaat MGA (vrouwen: zie richtlijn CBG) Flunarizine 1 dd 5 mg, opvoeren per maand tot 1 dd 10 mg Amitriptyline a.n. start: 1 dd 10 mg, opvoeren met 10 mg per 4-6 weken; doel: 1 dd 40 mg (max 75-100 mg)
Gering effectief	Pizotifeen 1 dd 0,5 mg, opvoeren per week tot 1 dd 1,5 mg (max 4,5 mg)
Chronische migraine, behandel eerst overmatig gebruik aanvalsmedicatie door detoxificatie
Gering effectief	Topiramaat Valproaat
	Botulinetoxine A

Geslachtshormonen en migraine

Acute en preventieve behandeling van pure menstruele migraine en menstruatie gerelateerde migraine is gelijk aan de behandeling van gewone migraine.

Alleen bij pure menstruele migraine kan overwogen worden kortdurende profylaxe met NSAID’s of triptanen te geven.

Hormonale profylaxe wordt niet aanbevolen bij pure menstruatie en menstruatie gerelateerde migraine.

Hormonale profylaxe wordt niet aanbevolen bij vrouwen met toename van migraine aanvallen rondom de menopauze.

 

Medicatieovergebruikshoofdpijn

De beste behandeling voor medicatieovergebruikshoofdpijn is:

• Abrupt staken van alle acute medicatie en dit volhouden gedurende 2 maanden voor triptanen en gedurende 3 maanden voor analgetica en combinaties van acute medicatie. Voorlichting t.a.v. de effectiviteit van deze interventie (50% conversie naar episodische migraine, 25% zelfs geen preventieve medicatie nodig) is noodzakelijk.
• Poliklinische ontwenning is bij de meeste patiënten een effectieve methode, en is de voorkeursmethode.
• Het is niet zinvol om tijdens onttrekking andere acute hoofdpijnmedicatie te gebruiken ter verlichting van onttrekkingssymptomen/hoofdpijnaanval
• Er is geen indicatie voor prednison ter verlichting van onttrekkingssymptomen.
• Er is geen indicatie voor het starten van profylactische behandeling tijdens de ontrekkingsfase.
• Ondersteun de patiënt tijdens de onttrekkingsperiode regelmatig, eventueel uitgevoerd door een hoofdpijnverpleegkundige.
• Herevalueer de primaire hoofdpijndiagnose na onttrekking en start zo nodig profylaxe (zie de module ‘Profylactische behandeling migraine’).
• Waarschuw voor gevaar van terugval en evalueer medicatiegebruik bij vervolgconsulten. Hanteer bij migraine bijvoorbeeld de 2x 2 regel (max 2 aanvallen per maand behandelen gedurende max 2 dagen achtereen).
• Houdt rekening met comorbide depressie(ve) symptomen.

Belangrijke kanttekening bij dit beleid is dat simpel ontwenningsadvies niet zonder meer geldt voor patiënten met ernstige (psychiatrische) comorbiditeit of in geval van overgebruik van opioïden of barbituraten. In deze gevallen dient een individueel beleid ingesteld worden, dat soms afwijkt van de abrupte poliklinische ontwenning. Bij overgebruik van (hoge dosis) opioïden is gradueel ontwennen van medicatie bijvoorbeeld beter.

 

Organisatie van zorg

Volwassenen

Overweeg multidisciplinaire behandeling bij een geselecteerde groep hoofdpijnpatiënten, met name die patienten die een hoge ziektelast ervaren of comorbiditeit hebben (met name depressie/angst en/of medicatie-afhankelijkheid).

Het is onduidelijk welke zorgverleners er betrokken moeten zijn in de multidisciplinaire behandeling, maar deze zal tenminste bestaan uit een hoofdpijnverpleegkundige naast de neuroloog.

 

Spanningshoofdpijn

M.b.t. profylactische behandeling van de chronische spanningshoofdpijn:

• Amitriptyline is mogelijk effectief voor de profylactische behandeling van spanningshoofdpijn, advies start 10 mg a.n. Opbouwen per maand tot 40 mg/dag (max 75-100 mg).
• Er zijn enige aanwijzingen dat mirtazapine werkzaam is bij de profylactische behandeling van spanningshoofdpijn, advies start 15 mg. Opbouwen per maand tot 30 mg/dag.
• Er is geen bewijs dat SSRI’s effectief zijn bij de profylaxe van spanningshoofdpijn.
• De effectiviteit van botulinetoxine bij de profylaxe van spanningshoofdpijn is niet aangetoond.