Noten bij aanbeveling behandeling kinderen

Hoewel een systematische review van aanvals – en preventieve behandeling bij kinderen en volwassenen geen uitgangsvragen waren voor deze richtlijn heeft de werkgroep gemeend een handreiking te moeten doen voor de middelen die hiervoor kunnen worden gekozen. Deze handreiking is gebaseerd op een niet-systematische raadpleging van de literatuur alsmede de mening van de werkgroepleden. Het is de werkgroep bekend dat de praktijkvariatie in migrainebehandeling groot is, zeker wanneer er geen kwalitatief hoogwaardig bewijs is, zoals voor de behandeling van kinderen. De werkgroep heeft gemeend, wanneer kwalitatief bewijs ontbreekt, geen uitspraak te moeten over de hierarchische volgorde van behandeling; voor de preventieve behandeling is ervoor gekozen de categorie van bewijs te vermelden.

 

Noten bij adviezen behandeling acute migraine kinderen:

Algemeen: In de literatuur is er op dit moment beter bewijs voor de effectiviteit van triptanen dan voor de ‘gewone pijnstillers’ paracetamol en NSAID’s. De keuze tussen deze twee categorieën lijkt in de praktijk een afweging tussen enerzijds de ernst, duur en het invaliderende karakter van de aanvallen en anderzijds de mogelijke, maar meestal milde, bijwerkingen van triptanen. Het adagium is een triptan te proberen als paracetamol of een NSAID niet effectief zijn.

Er is het meest onderzoek gedaan naar de werking van sumatriptan neusspray bij kinderen, dit middel is als enige geregistreerd voor kinderen in Nederland. Echter, het heeft wel lokale bijwerkingen, die het gebruik soms kunnen hinderen. Er is geen voorkeur aan te geven wat betreft effectiviteit of superioriteit van de andere triptanen, het onderzoek hiernaar is van onvoldoende kwaliteit.(85):

Paracetamol: Aanbeveling: er is onvoldoende bewijs dat paracetamol effectief is bij acute behandeling van migraine bij kinderen, maar omdat het een breed geaccepteerde good clinical practice is, is de werkgroep van mening dat paracetamol een behandeling van eerste keuze is,tenzij er een contra-indicatie bestaat.

In de literatuur is een RCT beschikbaar van onvoldoende kwaliteit voor opname in systematische review.(222)

NSAID’s: Aanbeveling: de werkgroep is van mening dat ibuprofen mogelijk effectief is bij de acute behandeling van migraine. Hoewel er geen sterk bewijs is op basis van RCT’s, is het een breed geaccepteerde behandelwijze om migraine bij kinderen te behandelen met een NSAID zoals ibuprofen. Er zijn slechts drie RCT’s in de literatuur met ibuprofen.(222-224) Er is lage kwaliteit bewijs voor het effect van ibuprofen versus placebo bij acute behandeling van migraine bij kinderen.(69)

Volgens experts is ibuprofen beter dan paracetamol bij migraine aanvallen.(225)

Triptanen: Er is toenemend bewijs uit RCT’s dat sumatriptan neusspray bij kinderen van 12-17 jaar effectief is in de reductie van hoofdpijn na 2 uur.(65, 226, 227) Wel wordt er als belangrijke bijwerking verandering van de smaak gerapporteerd.

Er is beperkt bewijs (zeer lage kwaliteit bewijs) voor de effectiviteit van almotriptan.(59)

Rizatriptan vermindert de misselijkheid, maar niet de pijn. Er is een RCT van voldoende kwaliteit.(66) Een andere studie was van onvoldoende kwaliteit. Ahonen, 2006 #1107}

Het is niet bekend of zolmitriptan en eletriptan effectief zijn: data over zolmitriptan zijn conflicterend en de kwaliteit van bewijs is laag.(64) Data over eletriptan zijn beperkt.(67)

Naratriptan is veilig bevonden bij gebruik bij kinderen in een studie(228)

Er is onvoldoende bewijs om naratriptan en eletriptan voor migraine bij kinderen te adviseren. Er zijn ook geen effectiviteits data voor frovatriptan bij kinderen.(229, 230)

Gebruik anti-emetica bij kinderen: aanbeveling: Anti-emetica kunnen zinvol zijn als misselijkheid en braken een vroeg symptoom van de aanval zijn en de inname van orale medicatie in de weg staan. Hierover zijn geen RCT’s te vinden in de literatuur.

 

Noten bij schema migraine profylaxe bij kinderen:

Aanbeveling: in sommige gevallen is naast een duidelijk advies over leefregels een plaats voor medicamenteuze profylaxe, ondanks het feit dat er onvoldoende kwalitatief goed bewijs hiervoor is uit studies bij kinderen.

Beta blokkers: propanolol: Er zijn twee systematische reviews gebaseerd op 3 RCT’s: hieruit wordt niet duidelijk of propranolol effectiever is dan placebo bij kinderen (zeer lage kwaliteit van bewijs).(87, 231) Resultaten van de RCT’s zijn niet conclusief.(232-234)

Candesartan: Voor kinderen is de aanbeveling, zonder bewijs voor effectiviteit

Pizotifeen: hoewel dit middel veel gebruikt wordt voor migraine bij kinderen, zijn er geen goed uitgevoerde trials beschikbaar, er zijn 2 RCT’s in de literatuur, beide van oudere datum.(235, 236)

Topiramaat: Er is bewijs van lage kwaliteit voor het effect van topiramaat: vergeleken met placebo lijkt het in sommige studies de hoofdpijn frequentie te reduceren na 3 en 5 maanden. De effecten verschillen per trial en per uitkomstmaat. Het middel werd vooral onderzocht bij kinderen in de leeftijd van 6-15 jaar.(237-241) Recent is een studie verschenen (CHAMP) waaruit naar voren is gekomen dat als men behandeling met topiramaat, amitryptilline en placebo vergelijkt er geen verschillen zijn in effect op migraine bij kinderen.(100)

Valproaat: Er is een systematische review gedaan in 2009 , waaruit is gebleken dat op basis van de beschikbare studies op dat moment er geen bewijs was dat valproaat meer effect had op reductie van migraine aanvallen dan placebo.(241) Divalproex was niet beter dan placebo bij migraine bij adolescenten.(242) In 2010 verscheen een RCT die valproaat vergeleek met propranolol, beide middelen werden effectief bevonden en reduceerden migraine aanvallen even goed. De hoofdpijnfrequentie was lager met propranolol dan met valproaat.(243) Bij gebrek aan verdere studies bij kinderen, wordt het in de praktijk wel toegepast als profylaxe bij kinderen, en bepaalt vooral het bijwerkingenprofiel voor welke patiënt het een geschikt middel kan zijn.

Andere anti-epileptica: hiervoor is onvoldoende bewijs beschikbaar uit de literatuur.

Amitryptilline: Uit de eerder aangehaalde CHAMP-studie is gebleken dat dit middel niet effectiever is dan placebo of topiramaat. In Nederland wordt dit middel vooral ingezet voor de behandeling van spanningshoofdpijn. Amerikaanse studies tonen meer recent effectiviteit van dit middel in combinatie met cognitieve gedragstehrapie.(244) Er lijkt onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor effect bij profylaxe van migraine.

Flunarizine: Eén studie genoemd in Cochrane met significant effect.(98) In de praktijk wordt het niet regelmatig voorgeschreven. Het werd vergeleken met topiramaat en toonde vergelijkbaar effect.(245) In een observationele studie werd gerapporteerd dat het vooral goed werkt bij kinderen met hemiplegische migraine; hierbij vond men een respons bij 80% versus 51% bij andere vormen van migraine.(246)

Voor de medicamenteuze profylaxe van migraine bij kinderen is er onbekende effectiviteit van een heel aantal middelen. Een recente systematische review is niet beschikbaar.(98)

Het is nu moeilijk om te zeggen waar we staan met medicamenteuze profylaxe voor migraine bij kinderen.(247) Beperkingen bij studies met kinderen zijn een hoog placebo effect, matige kwaliteit van de studies en beperkte aantallen studies. Tevens zijn er inconsistenties in gemeten effecten. Een evidence-based advies is niet mogelijk, er zal allereerst een goede systematische review moeten worden uitgevoerd..

Niet farmacologische migraine profylaxe: Hiernaar is geen systematische review gedaan voor deze richtlijn. Aanbeveling: naar de effecten van niet-medicamenteiuze profylaxe voor migraine bij kinderen is meer onderzoek nodig. Het valt buiten de beschouwing van deze richtlijn om hier uitgebreider advies over te geven.