Algemene inleiding

Migraine is een veelvoorkomende aandoening, met een grote impact op de kwaliteit van leven. In Nederland hebben naar schatting zo’n 2 miljoen mensen regelmatig last van migraine. De life-time prevalentie is 33% bij vrouwen en 13,3% bij mannen, de 1-jaars prevalentie is 25% bij vrouwen en 7,5% bij mannen.(1) Dat ligt in lijn met een 1-jaars prevalentie in Europa van ongeveer 15%.(2) De wereldwijde prevalentie is geschat op bijna 960.000.000. Door de hoge prevalentie en impact op de kwaliteit van leven, staat migraine op de 7^e plaats in de wereldwijde WHO ranglijst van kwaliteit van leven beperkende aandoeningen en zelfs op de 3^e plaats bij mensen onder de 50 jaar.(3, 4)

Migraine is een aanvalsgewijze hevige, bonzende, eenzijdige hoofdpijn van 4-72 uur, die gepaard gaat met misselijkheid, braken en/of overgevoeligheid voor licht, geluid en geuren (migraine zonder aura). Bij een op de drie patiënten is er sprake van auraverschijnselen voorafgaand aan de aanval. Deze verschijnselen zijn meestal visueel.(5)

Bij de meeste patiënten is er sprake van episodische migraine (<15 hoofdpijndagen per maand). Elk jaar transformeert echter 2,5% van de patiënten naar chronische migraine (≥15 hoofdpijndagen per maand, waarvan ≥8 migraine dagen), een proces dat ‘migraine chronificatie’ wordt genoemd. In Nederland zijn dit dus zo’n 50.000 patiënten per jaar. Een belangrijke risicofactor is het frequente gebruik van acute hoofdpijnmedicatie, en als zodanig komt medicatieovergebruik bij twee derde van de chronische migraine patiënten voor, maar in de neurologenpraktijk waarschijnlijk nog meer.(5-7)

De diagnose chronische migraine en medicatieovergebruikhoofdpijn kunnen volgens de huidige classificaties dan ook naast elkaar bestaan. Medicatieovergebruikhoofdpijn (MOH) is gedefinieerd als een hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand met overgebruik van acute hoofdpijnmedicatie, gedurende > 3 maanden. MOH is een secundaire hoofdpijn, die over het algemeen voorkomt bij mensen met een onderliggende primaire hoofdpijn, meestal migraine of spanningshoofdpijn. De prevalentie in Nederland is 2,6% en staat in de eerder genoemde WHO ranglijst op de 20^ste plaats. In principe kunnen alle soorten acute hoofdpijnmedicatie bij patiënten met  hoofdpijn tot MOH leiden, maar simpele analgetica, en vervolgens triptanen of combinaties van deze middelen worden (in Nederland) het meest overgebruikt.(3, 5, 8-10) Overigens kan ook het overmatig gebruik van cafeïne houdende dranken (koffie, thee, cola, energydranken) tot overgebruikhoofdpijn leiden, de grens die hierbij gehanteerd wordt is ≥5 eenheden/dag.

De diagnose spanningshoofdpijn wordt gesteld op grond van de anamnese, het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek en na zonodig uitsluiten van andere pathologie.. Spanningshoofdpijn wordt volgens de diagnostische criteria van de ICHD-III beta  onderverdeeld in een episodische en een chronische vorm en spanningshoofdpijn moet onderscheiden worden van andere vormen van dagelijkse hoofdpijn.zoals o.a. de medicatieovergebruikshoofdpijn, hemicrania continua, new daily persistent headache, nummulaire hoofdpijn, en hoofdpijn gerelateerd aan inspanning, zoals seksuele activiteit.(5)

 

International Classification of Headache disorders, 3rd edition (beta version)

 

Migraine zonder aura

A. Ten minste vijf aanvallen die aan criteria B-D voldoen

B. Hoofdpijn gedurende 4-72 uur (onbehandeld of onsuccesvol behandeld)

C. Hoofdpijn heeft tenminste 2 van de volgende 4 kenmerken:

1. unilaterale lokalisatie 
2. pulserend karakter
3. matig of ernstige pijn
4. Verergering door of vermijding van eenvoudige lichaamsbeweging zoals wandelen of traplopen.

D. Tijdens de hoofdpijn is er sprake van minstens één van de volgende klachten:

1. misselijkheid en/of braken
2. fotofobie én fonofobie

E. Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

 

Migraine met aura

A. Tenminste twee aanvallen die aan criteria B en C voldoen

B. Een of meer van de volgende volledig reversibele aura symptomen: visuele, sensibele, spraak/taal-, motorische, hersenstam of retinale symptomen. 

C. Tenminste 2 van de volgende 4 kenmerken:

1. Ten minste één aurasymptoom breidt geleidelijk uit over 5 minuten of meer, en/of 2 of meer symptomen treden achtereenvolgens op
2. Ieder afzonderlijk niet-motorisch aurasymptoom duurt 5-60 minuten
3. Ten minste één aurasymptoom is eenzijdig
4. De aura wordt begeleid of gevolgd door hoofdpijn, de fase tussen de aurasymptomen en de hoofdpijn duurt maximaal 60 minuten

D. Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

 

Chronische migraine

A. Hoofdpijn (spanningshoofdpijnachtig en/of migraineachtig) op ≥15 dagen per maand gedurende ≥3 maanden.

B. Voorkomende bij een patiënt die ten minste 5 aanvallen heeft gehad, voldoend aan de criteria voor 1.1 Migraine zonder aura en/of 1.2 Migraine met aura.

C. Op ≥8 dagen per maand gedurende ten minste 3 maanden voldeed de hoofdpijn aan één of meerdere van de volgende criteria:

1. Criteria C en D voor 1.1 Migraine zonder aura
2. Criteria B en C voor 1.2 Migraine met aura
3. Hoofdpijn die door de patiënt ervaren werd als migraine en als zodanig behandeld werd met triptan- of ergotamine-inname.[1]

D. Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose.

 

Medicatieovergebruikhoofdpijn

A. Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand bij een patiënt met een eerder bestaande vorm van hoofdpijn

B. Overmatig gebruik gedurende >3 maanden van een of meer soorten medicatie, die gebruikt kan worden als acute hoofdpijnmedicatie

C. Kan niet beter verklaard worden door een andere hoofdpijndiagnose.

 

Subtypen medicatie afhankelijke hoofdpijn/cafeïne afhankelijke hoofdpijn

1. Ergotamine  ≥ 10 dagen per maand
2. Triptanen op ≥ 10 dagen per maand
3. Simpele analgetica, zoals paracetamol, acetylsalicylzuur of NSAIDs, op ≥ 15 dagen per maand
4. Opioïden op ≥ 10 dagen per maand
5. Combinatiepreparaten op ≥ 10 dagen per maand
6. Gecombineerde medicatiesoorten op ≥ 10 dagen per maand, die individueel niet overmatig gebruikt worden
7. Gecombineerde medicatiesoorten op ≥ 10 dagen per maand, waarvan het type, de hoeveelheid of het patroon van gebruik niet goed geverifieerd kan worden
8. Overige medicatie die gebruikt kan worden als acute hoofdpijnmedicatie op ≥ 10 dagen per maand.
9. Cafeïne houdende dranken op ≥ 5 eenheden/dag

 

Spanningshoofdpijn

A. infrequente spanningshoofdpijn (<1 dag/maand), frequente spanningshoofdpijn (1-14 dagen/maand), chronische spanningshoofdpijn (15 dagen of meer/maand)

B. duur 30 minuten tot 7 dagen

C. tenminste 2 van de verschijnselen:

1. bilateraal gelokaliseerd
2. drukkend of bandvormig (niet kloppend) van karakter
3. mild of matige intensitiet
4. geen verergering door of vermijding van eenvoudige lichaamsbeweging zoals wandelen of tralopen.

D. Bij (in) frequente spanningshoofdpijn:

1. geen misselijkheid of braken
2. niet meer dan 1 van fotofobie of fonofobie

Bij chronische spanningshoofdpijn:

1. niet meer dan 1 van fotofobie of fonofobie of geringe misselijkheid
2. geen matige of ernstige misselijkheid of braken

E. Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

 

Aanleiding voor het maken van deze richtlijn

De richtlijn ‘diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen’ dateert uit 2007 en is op onderdelen verouderd.(11) Voor de diagnostiek en behandeling van aangezichtspijn en clusterhoofdpijn is inmiddels een nieuwe richtlijn ontwikkeld.(12) Ook voor de overige onderdelen is behoefte aan een update van de aanbevelingen.

 

Afbakening en uitgangsvragen

Deze richtlijn heeft betrekking op patiënten met migraine en/of medicatieovergebruikshoofdpijn, die in de tweede of derde lijn (gespecialiseerd hoofdpijncentrum) behandeld worden. De richtlijn heeft betrekking op zowel kinderen als volwassenen. Voor de zorg in de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard Hoofdpijn. Hierin is ook informatie opgenomen over niet-medicamenteuze aspecten van de behandeling en voorlichting. Informatie voor patiënten kan gevonden worden op www.thuisarts.nl.

Clusterhoofdpijn en aangezichtspijn vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn.

De volgende uitgangsvragen worden in deze richtlijn behandeld:

• Bij welke patiënten met migraine kunnen triptanen niet toegepast worden vanwege contra-indicaties?
• Wat zijn belangrijke aspecten met betrekking tot timing van de aanvalsbehandeling van migraine?
• Wat zijn effectieve en efficiënte opbouwschema’s, inclusief targetdoseringen voor de verschillende middelen die ingezet worden voor preventieve behandeling van migraine? Is er bewijs voor add-on medicatie?
• Hoe is de relatie tussen geslachtshormonen/veranderingen en migraine? Wat is de invloed van gecombineerde (orale) anticonceptie op migraine en wat is het beleid bij migraine en gelijktijdig gebruik van orale anticonceptiva? Is er plaats voor (hormonale) profylaxe bij cyclus gerelateerde hoofdpijn?
• Welke behandeling is effectief bij patiënten met medicatieovergebruikshoofdpijn?
• Wat zijn verwijscriteria en terugverwijscriteria voor de eerste, tweede en derde lijn voor patiënten met migraine, chronische hoofdpijn en medicatieovergebruikshoofdpijn?

De behandeling van spanningshoofdpijn is overgenomen uit de oude richtlijn uit 2008, en niet geactualiseerd.

Voor wat betreft behandelingsaspecten richt de richtlijn zich met name op de medicamenteuze behandeling. Over andere vormen van behandeling, bijvoorbeeld behandeling gericht op de psychologie, doet de richtlijn geen uitspraak. Desalniettemin hecht de werkgroep eraan te vermelden dat haar geen wetenschappelijk bewijs bekend is die aantoont dat er niet-medicamenteuze behandelingen zijn die de oorzaak van de migraine wegnemen. Mogelijk kunnen niet-medicamenteuze, met name psychologische, maatregelen helpen om om te gaan met de chronische aandoening migraine. Daarnaast  lijkt het gradueel blootstellen aan geselecteerde vermeende triggers van aanvallen beter dan het vermijden hiervan.(13) Verder hebben migraine patiënten een verhoogd risico op het krijgen van depressie en deze comorbiditeit verhoogt het risico voor chronificatie van migraine aanvallen en overgebruik van acute medicatie.