Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2011 is de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) verschenen. In de praktijk blijkt dat voor de tweedelijnszorg een aantal onderwerpen gebaat zijn bij verdere uitwerking in de richtlijn. Hypertensie als belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten is één van de onderdelen die een verdiepingsslag behoeft.

Afbakening van de richtlijn

In Nederland zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2011 stierven in Nederland 38.132 personen (17.881 mannen en 20.251 vrouwen) aan een hart- en vaatziekte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Zo heeft de helft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar een verhoogde bloeddruk (>140/90 mmHg) waarbij de prevalentie toeneemt met de leeftijd. Hypertensie verhoogt niet alleen het risico op een beroerte, maar verhoogt ook het risico op het krijgen van coronaire ziekten, hartfalen en nieraandoeningen. Een verhoogde bloeddruk hangt ook samen met het risico op een aantal andere aandoeningen zoals verminderd cognitief functioneren en verminderde kwaliteit van leven (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Ook in Nederland levert hypertensie nog altijd een van de grootste bijdragen aan de totale ziektelast (uitgedrukt in disability adjusted life years) (GBD, 2015).

Hypertensie wordt voor het overgrote deel gediagnosticeerd en behandeld in de eerste lijn. Leidend in Nederland is daarbij de CVRM-richtlijn die zich vooral richt op hypertensie in het kader van het totale cardiovasculaire risico. In sommige gevallen valt de bloeddrukproblematiek buiten het bereik van die richtlijn en de huisarts zal zo’n patiënt dan naar een internist verwijzen voor verdere diagnostiek en behandeling. In het overgrote deel van de gevallen zal het hierbij gaan om een therapieresistente hypertensie en/of het vermoeden op een secundaire hypertensie. Het kan echter ook gaan om jonge patiënten, bij wie het cardiovasculaire risico uitgedrukt als risico op cardiovasculaire complicaties in de komende 10 jaar nog niet zodanig groot is dat de behandeldrempel overschreden wordt. De voorliggende richtlijn heeft vooral betrekking op deze groep naar de tweede en derde lijn verwezen patiënten.

De grootste patiëntengroep in deze richtlijn, betreft de groep met therapieresistente hypertensie. Volgens de algemene definitie is er sprake van therapieresistente hypertensie indien er sprake is van een spreekkamerbloeddruk van >140/90 mmHg bij patienten met met een gezonde leefstijl en drie middelen in een adequate dosering, waarbij een van de middelen een diureticum is. Volgens deze definitie zou het ongeveer 20% van alle hypertensiepatiënten betreffen. Echter, in deze definitie is (non-)adherentie niet meegenomen. Waarschijnlijk is hypertensie zelden echt therapieresistent. Dat wil zeggen dat de bloeddruk vaak niet onder controle is omdat de patiënt een ongezonde leefstijl volgt en de medicatie niet inneemt. Het gaat bij therapieresistente hypertensie niet meer alleen om reductie van het cardiovasculaire risico, maar ook om het ontrafelen van de oorzaak van de hypertensie en het instellen van behandeling.

Hypertensie is geen eenduidige behandelbare risicofactor, maar kent belangrijke subcategorieën met relevante prevalenties en specifieke behandelingen. Een goed voorbeeld is primair hyperaldosteronisme. Als dat niet gepaard gaat met hypokaliëmie onderscheidt het zich nauwelijks van essentiële hypertensie, behalve door het niet-reageren op gebruikelijke antihypertensiva. Om vruchteloze behandelingen die kostbaar zijn te voorkomen, en daarmee frustratie voor patiënt en arts met alle nadelige gevolgen daarvan voor adherentie, is het belangrijk om tijdig de hypertensie te subtyperen. Een richtlijn die deze onderliggende oorzaken in detail behandelt, bewerkstelligt naar verwachting een sneller bereiken van behandeldoelen met grotere patiënt- en arts-tevredenheid. De ontwikkeling van dit addendum maakt het mogelijk voor de professional en de patiënt om volgens een duidelijk zorgproces tot een passende keuze voor behandeling te komen.

Patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van dit addendum wordt nauw samengewerkt met De Hart&Vaatgroep, de patiëntenvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten. Het online Hart&vaatpanel van De Hart&Vaatgroep is, mede met inbreng van de Nierpatiënten Vereniging Nederland, twee keer geraadpleegd: voor de inventarisatie van knelpunten en over gedeelde besluitvorming met betrekking tot medicamenteuze behandeling (De Hart&Vaatgroep, 2015; Patiëntenfederatie Nederland/De Hart&Vaatgroep, 2016). De tweede raadpleging werd voorafgegaan door een focusgroepgesprek.

Gedeelde besluitvorming

Patiënten hebben soms andere prioriteiten dan zorgverleners denken. Het is van essentieel belang dat de patiënt mee kan denken over de behandeling, deze mede bepaalt op basis van gedeelde besluitvorming, en achter de vastgestelde behandeling staat. Dit bevordert dat de patiënt die acties onderneemt die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van de behandeling. Denk aan het werken aan een meer gezonde leefstijl en het innemen van medicijnen.

De zorgverlener voorziet de patiënt van informatie en educatie over hypertensie, de effectiviteit, de inhoud en de risico’s van de mogelijke interventies, mede rekening houdend met comorbiditeit. De patiënt geeft aan of wordt gestimuleerd om zijn behoeften, motivatie en (on)mogelijkheden aan te geven. Gezamenlijk komen ze tot een plan (individueel zorgplan). Het gaat om afspraken welke doelen er nagestreefd worden in dit geval met betrekking tot hypertensie, hoe deze bereikt gaan worden en welke taken de zorgverlener(s) op zich neemt/nemen en wat de patiënt zélf gaat doen. Voor hypertensie is dan onder meer belangrijk dat de patiënt zijn persoonlijke streefwaarde weet: ijkpunt is hier de streefwaarde zoals vastgesteld in de richtlijnen maar deze kan ook (tijdelijk) hoger of lager zijn afhankelijk van de medische situatie, leeftijd en overige kenmerken en voorkeuren van de patiënt. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt weet wie zijn aanspreekpunt is en wie hoofdbehandelaar is.

Consultkaart

Bij het gezamenlijk komen tot een besluit voor de behandeling kan gebruik gemaakt worden van een keuze-instrument of keuzehulp. Voor therapieresistente hypertensie is in 2017 de consultkaart ’Hoge bloeddruk die moeilijk te behandelen is: soorten behandelingen met medicijnen’ ontwikkeld. Een consultkaart is een zeer beknopte keuzehulp. Het is de bedoeling dat de patiënt en de arts de consultkaart samen gebruiken. De kaart helpt als de arts aan de patiënt wil uitleggen welke behandelopties de patiënt heeft. Vervolgens kan de patiënt aanvullende vragen stellen en met de arts bespreken wat hij of zij belangrijk vindt. Na het gesprek met de arts kan de patiënt de consultkaart mee naar huis nemen. De patiënt kan dan alles nog eens rustig nalezen en overdenken om uiteindelijk samen met de arts tot een besluit te komen.

In het algemeen kan voor gedeelde besluitvorming gebruik gemaakt worden van de Drie Goede Vragen: http://3goedevragen.nl/over-3-goede-vragen/ van de Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie Medisch Specialisten.

Definities en begrippen

Therapieresistente hypertensie: Hypertensie waarbij met adequate leefstijl en drie antihypertensieve middelen in adequate dosering, waarvan één een diureticum is, de bloeddruk niet onder de 140/90 mmHg bij spreekkamermeting of onder de 135/85 mmHg bij thuisbloeddrukmeting daalt.

Adherentie: Therapietrouw kan op verschillende manieren worden uitgelegd en in de internationale literatuur worden verschillende definities gebruikt. Voorheen lag de nadruk op de mate waarin de patiënt de door de zorgverlener eenzijdig verstrekte aanbevelingen opvolgt (compliantie). Een arts vertelt de patiënt wat deze moet doen waarbij de patiënt niet direct een actieve rol heeft en vooral volgt. Op dit moment is de term adherentie het meest geaccepteerd. Met adherentie wordt bedoeld de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de adviezen van de zorgverlener waar de patiënt mee ingestemd heeft. De patiënt heeft hier dus een actieve rol in.

Non-adherentie: De situatie waarin het gedrag van een patiënt niet overeenkomt met de adviezen van de zorgverlener ondanks de instemming van de patiënt met het advies.

Elektronische medicatieverpakking: geïntegreerde elektronische adherentie bevorderende apparatuur in de verpakking van voorgeschreven medicatie

Primaire hypertensie: Hypertensie waarvoor géén eenduidige of enkelvoudige oorzaak aan te wijzen is.

Secundaire hypertensie: Hypertensie waarvoor een eenduidige of enkelvoudige oorzaak aan te wijzen is.

Lifetime risk: het risico dat een individu heeft op het krijgen van een aandoening tijdens zijn of haar leven.

Ziektevrije overleving: het aantal jaren dat een individu nog zal leven zonder een bepaalde aandoening.

Consultkaart: geeft op één pagina een overzicht van de verschillende (behandel)opties voor een specifieke aandoening. Een consultkaart heeft de vorm van een tabel die op één pagina past: de opties staan in de kolommen en de meest belangrijke vragen van patiënten staan in de rijen. Het is de bedoeling dat de arts en de patiënt de consultkaart samen bespreken.

Chronotherapie: oorspronkelijk wordt hiermee het gebruik van dagritmes om therapie te optimaliseren bedoeld. Bij hypertensie betekent dit het toedienen van medicatie op andere tijdsstippen dan gebruikelijk (bijvoorbeeld ‘s avonds in plaats van bij het ontbijt) om een betere bloeddrukregulatie te verkrijgen.

Vastedosiscombinatie: een medicatievorm waarin twee of meer verschillende medicijnen in één aflevervorm gecombineerd zijn.

Carotisstent (Mobius device): in het kader van behandeling van therapieresistente hypertensie betreft het een vierkante stent die geplaatst wordt ter plaatse van de sinus caroticus. Door de vierkantige vorm krijgt de arteria carotis ter plaatse een ogenschijnlijk veel grotere straal met dientengevolge hogere wandspanning.

Baroreflexactivatietherapie (BAT): het door elektrisch prikkelen van de sinus caroticus simuleren dat er bloeddrukstijging is. De baroreflex zal dan een bloeddrukdaling bewerkstelligen volgens de theorie.

Renale denervatie (RDN): het door middel van een transluminale katheter uitvoeren van radiofrequente ablatie (coagulatie) van afferente en efferente sympathische zenuwvezels in de arteria renalis.

Iliacale arterioveneuze shunt: Een instrument (zogenaamde device) dat na inbrengen een arterioveneuze fistel onderhoudt tussen de arteria en vena iliaca.

ABPM (ambulatory blood pressure measurement): 24-uursmeting van de bloeddruk waarbij elke 15 tot 30 minuten de bloeddruk met een automatische, meestal oscillometrische, bloeddrukmeter gemeten worden.

Thuisbloeddrukmeting of home blood pressure measurement (HBPM): meting van de bloeddruk door de patiënt zelf, thuis.

Shamprocedure: een interventie waarbij alle handelingen van een bepaalde ingreep worden verricht behalve het essentiële, zodanig dat patiënt en de beoordelende behandelaar niet weten of de interventie wel of niet is gedaan. Een voorbeeld is een sham stentplaatsing: in dat geval wordt een patiënt op dezelfde manier voorbereid, gekatheteriseerd, toegesproken, etc. zonder dat echter uiteindelijk een stent wordt geplaatst. Er is een analogie met placebo’s tijdens medicamenteuze behandeling.

Literatuurlijst

De Hart&Vaatgroep, resultaten Hart&Vaatpanel. http://www.hartenvaatgroep.nl/uploads/media/20160805_Samenvatting_HVpanel_hoge_bloeddruk_mei_2015.pdf.

De Hart&Vaatgroep, resultaten Hart&Vaatpanel. http://www.hartenvaatgroep.nl/uploads/media/20160805_Samenvatting_HVpanel_hoge_bloeddruk_mei_2015.pdf http://www.hartenvaatgroep.nl/uploads/media/Rapport_vragenlijst_Consultkaart_Hypertensie_2016.pdf

GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1659-1724. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31679-8. PubMed PMID: 27733284.

Nationaal Kompas Volksgezondheid. https://www.volksgezondheidenzorg.info, 2013.