Verslag invitational conference

Datum: 19 maart 2014 van 19.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: P. Lubbert (NVvH, voorzitter), E. van Aarnhem (NVT), J. Groeneweg (NVOG), J. v.d. Berg (IGZ), J. Gehlen(VGZ), R. de Haan (NVvH), T. Karsten (NVGIC), M. Wefers Bettink-Remeijer (NOG), A. Schuurhuis (NVA), S. Koenen (NVOG), P. Matas (V&VN), A. Nutma (NVVH), H. Rosingh (NVKNO), H. Koot (NOV), M. van den Nieuwenhuijzen (NVA), L. Beenen (NVvR), L. Dubois (NVMKA), B. van Minnen (NVMKA), D. Mehagnoul –Schipper (NVIC), E. Schoemaker (IGZ), H. Rippen(Stichting Kind en Ziekenhuis), A. Koopman –van Gemert (NVA), B. Wijsman (NVU), T. van Barneveld (KiMS), D. Leereveld (KiMS, verslag).

Afgemeld/afwezig: CPZ, CVZ, CZ, NVMDL, Menzis, NFU, NPCF, NVK, NVKG, NVPC, NVSHA, NVvN, NZA, Stichting Patiëntenbelangen Orthopedie, Vereniging van Ethici Nederland, ZN.

 

• Herkennen jullie het probleem van een tekort aan (eenduidig) beleid rondom spoedprocessen? En welke knelpunten komen jullie dan tegen?

 

Dit wordt herkend door de aanwezigen. Het is dagelijkse kost in alle ziekenhuizen.

• Bij een vaste lijst van indicaties is het belangrijk om ook ruimte te laten voor goede beoordeling en professionaliteit. Het gaat om de individuele patiënt.
• Belangrijk om besluitvorming duidelijk vast te leggen. Goed aangeven wie wat voor verantwoordelijkheden heeft. ‘Een goede kapitein benoemen’. Op dit moment moeten snijdende specialismen onderling uitmaken welke patiënt belangrijker is.
• De informatievoorziening naar de patiënt is belangrijk. Dit dient tijdig, transparant en duidelijk te zijn.
• Besteed aandacht aan teamcompetentie (komt straks ook nog aan de orde).
• Er is winst te behalen tussen het moment dat de patiënt binnenkomt en het moment dat de patiënt ‘onder het mes’ ligt. Door goed aan te geven waar de verantwoordelijkheden liggen, hoeft de patiënt niet 5x herbeoordeeld te worden. Knelpunt hierbij is dat sommige patiënten van een ander (perifeer) ziekenhuis komen en al langer onderweg zijn. Dit kan worden ondervangen door de start te zetten bij het stellen van de diagnose.
• Knelpunt is vaak de logistiek: de operatie moet binnen 8u én door een gecertificeerde arts uitgevoerd worden. De timing is soms minder relevant dan een bekwame chirurg. Moet een fractuur altijd acuut worden geopereerd?

 

• In welke mate moet de richtlijn gebaseerd zijn op klinische kenmerken als bloeddruk, pols, bloeduitslagen en ziekteverschijnselen of is dit juist geneeskunst?

• In elk ziekenhuis is nu een ander graderingssysteem (sommige werken met categorie ABC, andere werken met 3, 6, 9 uur etc.). Het is ook belangrijk om vitale functies, pijnbeleving mee te nemen.
• Iedereen wil graag zelf beslissen, er zijn veel belangen in een ziekenhuis, maar door deze scores is er meer objectiviteit.

 

• Moet de familie voor of na een spoedoperatie informatie ontvangen? Behandelbeperkingen ook bij spoed patiënten preop bespreken? Hoe zit het met het aangeven of de patiënt donor is?

• In bepaalde ziekenhuizen wordt dit standaard gedaan. Patiënten krijgen vanaf de eerste hulp speciale bandjes, iedere kleur staat voor een bepaalde behandelbeperking.
• Er moet aandacht komen in de richtlijn voor het bespreekbaar maken van behandel opties met de patiënt. De basisinformatie moet niet anders zijn omdat het opeens spoed is.
• Op dit moment wordt er ook een richtlijn geschreven met de klinisch geriaters wanneer je wel of niet moet opereren. Er wordt hiermee aansluiting gezocht.

 

• Hoe moet er omgegaan worden met piekdrukte?

• Niet alles moet van bovenaf worden geregeld. Bij afspraken dient rekening te worden gehouden met regionale mogelijkheden.
• De concentratie van zorg en volume normen (niet de insteek van de richtlijn) heeft consequenties voor beschikbaarheid.
• Aandacht voor hoeveel en binnen welke tijd operatieteams beschikbaar zijn in de nacht. Is 1 team voldoende en 1 op afroep? Voor kleine ziekenhuizen is dit een probleem. De drukte in de nacht is gekoppeld aan wat overdag wordt ‘weggewerkt’. Een betere prioritering en lagere dekkingsgraad overdag zorgt voor minder spoed in de nacht. Knelpunt is niet de medische indicatie, maar het probleem ligt vaak in de organisatie die te weinig capaciteit / financiën beschikbaar stelt.
• Op dit moment wordt er bijvoorbeeld bij aneurysma’s bepaald door de ambulancebroeder naar welk ziekenhuis de patiënt wordt vervoerd. Moet dit voor meer diagnoses worden gedaan? Knelpunt is dan dat de ambulancebroeder met minder middelen de juiste diagnose moet kunnen stellen.
• Besteed ook aandacht aan andere kant, als het rustig is. Dan kan ineens wel heel makkelijk een extra OK worden ingevoegd. Het beleid vertroebelt/versoepelt en dan wordt er misschien een verwachtingspatroon gecreëerd.

 

• Wat zijn de consequenties op het gebied van personeel van een dergelijke richtlijn? Hoeveel personeel houdt je achter de hand voor een A-spoed?
• Zie ook discussie hiervoor.
• Zijn er bepaalde eisen die gesteld mogen worden aan de competenties van behandelaars? Denk aan de ATLS/MOET-cursus.
• Is het trainen als team in dit geval misschien wel belangrijker dan de individuele competenties van de behandelaars?

• Zeker aandacht besteden aan OK-teams. Bijvoorbeeld afspraak maken van mix van competenties met minimaal 1 assistent. Logistiek is dit heel moeilijk te regelen: geen opleidingsziekenhuis, dan bijvoorbeeld geen arts –assistenten aanwezig.
• Ideaal proces beschrijven: ideale timing + ideale chirurg. Dit formuleren in de richtlijn ook al is het financieel niet haalbaar. Op deze manier heb je een onderhandelingsmodel met goede zorg, goede onderbouwing en een kostenplaatje. Vervolgens ligt bij de politiek de besluitvorming en of er een plan B moet komen. Een richtlijn kan helpen in deze discussie en de IGZ kan hierop toetsen.

 

• Stel er komen afspraken, gaan wij dan ook uniform de naleving ervan meten?

• Er is onderscheid in haalbaarheid tussen perifere en academische ziekenhuizen. In academische ziekenhuizen is het pallet (bijvoorbeeld hartchirurgie) zodanig dat er geen tijd meer is voor bijvoorbeeld een enkeloperatie. Dit zou niet zo moeten zijn. Belangrijk is dat het probleem inzichtelijk wordt gemaakt.
• Universele mening is wel dat er een vorm van meting of controle zou moeten zijn, zonder dat er veel meer lijstjes bijkomen

 

• Hoe vrij zijn artsen in de keuze van(acuut) behandelen en welke rol speelt de inspectie wanneer er afgeweken wordt van de richtlijn?

• Dit is helder: je mag van een richtlijn afwijken, mits gemotiveerd.
• Goed om een tijdslijn bij de aanbevelingen neer te zetten. Dit is uiteraard afhankelijk of er veel in de praktijk moet worden veranderd (grotere tijdslijn, denk aan jaren).

 

Missende onderwerpen die nog niet aan bod zijn gekomen:

• De dynamiek en hectiek in een spoedproces.
• De informatiestructuur, welke informatie moet op welk moment bekend zijn (zie richtlijn perioperatief proces).
• Kijk ook naar slimmere alternatieven in de organisatie van zorg. Bijvoorbeeld een versnelde opleiding tot OK-assistent voor verloskundigen of NP. Denk ‘out- of the box’.
• Kinderen zijn geen klein volwassenen, je kunt beleid voor volwassenen niet zomaar overnemen. Maak hiervoor aparte afspraken.

 

Belangrijke aandachtspunten:

• Voorlichting en communicatie naar het publiek; het is niet erg dat er verschillen zijn in operatie planningen, maar maak dit open en transparant
• Geen totale standaardisatie, ruimte voor discussie, aandacht voor individuele patiënt;
• Betreffende de tijdspaden: kijk ook naar wanneer mag het niet;
• Het aspect ‘tijd’ verdient aandacht. Er is sprake van een slechtere nacht performance, er moet ruimte zijn voor de beste behandeling op het beste moment met een goede uitleg richting patiënt;
• Maak geen onderscheid in ziekenhuizen, niet aanbodgericht denken;
• De Landelijke Vereniging van Operatieassistenten en de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers zijn niet uitgenodigd. Deze moeten wel betrokken worden.
• Niet herhalen wat al in andere richtlijnen is beschreven en de samenhang goed vermelden. Hiervoor is er nu de richtlijnendatabase, waarin koppelingen tussen richtlijnen en modules kunnen worden aangegeven.