Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Als een patiënt met spoed geopereerd moet worden of een interventie onder narcose moet ondergaan, wordt er vaak tussen de diverse snijdende specialisten, de dienstdoende anesthesioloog en OK-planner onderhandeld of er acute operatiecapaciteit beschikbaar is en wie daar aanspraak op mag maken.

 

Los van de ernst van het ziektebeeld zijn diverse factoren van invloed op de discussie over het uiteindelijk verkrijgen van een tijdslot voor een acute operatie of interventie, soms zonder dat duidelijk is wat de reden voor starten of uitstellen precies is. Er zijn geen landelijke afspraken over de wenselijke maximale wachttijd voor de meeste spoedoperaties, zodat het risico van willekeur en sterke lokale variatie groot is. Van belang is om te blijven realiseren dat de patiënt centraal dient te staan.

 

Schijnbaar tegenstrijdige belangen spelen een rol in de keuze om een acute operatie tijdens of juist buiten kantooruren te laten plaats vinden. Enerzijds zijn er prestatie-indicatoren om binnen een kalenderdag te opereren en bestaat er een voorkeur om ingrepen juist na werktijd weg te werken, anderzijds lijken er aanwijzingen in de literatuur dat operaties buiten kantooruren minder goede resultaten zouden hebben. Een lager aantal operaties in de avond- en nachturen past in de trend om meer aandacht te hebben voor de zorgverlener die de dag na een dienst weer aan de slag moet en fit-to-perform dienen te zijn. Daarnaast is er natuurlijk een bedrijfseconomische overweging op welke wijze capaciteit wordt gecreëerd om niet-geplande ingrepen te kunnen uitvoeren.

 

Tijdens de analyse voor het rapport “Prioriteren onderwerpen voor richtlijnontwikkeling in Nederland; een lijst met geprioriteerde richtlijnonderwerpen van de Regieraad voor de Zorg (2010 tot 2012)” bleek er veel aandacht te zijn voor het onderwerp “Beleid rondom Spoedoperaties”. Het verzoek om hierover een richtlijn te ontwikkelen kwam daarmee hoog op de prioriteiten lijst. Hierna is namens de NVvH in samenwerking met de NVA, de NVOG en de NOV een aanvraag ingediend bij de SKMS om budget te verkrijgen voor het uitwerken van deze richtlijn. De problematiek met betrekking tot de organisatie van acute operaties wordt in met name de grote ziekenhuizen steeds dringender. De discussie over welke patiënt toegang tot het operatiecomplex en operatietijd ten tijde van beperkte capaciteit zou moeten krijgen wordt tussen de diverse specialisten onderling “uitgevochten”, regelmatig met de anesthesioloog als scheidsrechter. Het aanmelden van een patiënt om maar vast een plekje te veroveren op de acute lijst is hiervan een voorbeeld. Het zal niemand verbazen dat de NVA een belangrijke stem heeft gehad in het prioriteren van dit onderwerp op de agenda voor richtlijn ontwikkeling.

 

De belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen gaat geven zijn:

• Voor veel (acute) operatie-indicaties bestaat geen duidelijke tijdslimiet waarbinnen de ingreep moet worden uitgevoerd. Dit leidt soms tot een discussie over welke patiënt (en welke specialist) voorrang zouden moeten krijgen om een ingreep als eerste uit te mogen voeren. De inschatting van de conditie van de patiënt speelt daarbij een belangrijke rol, bij afwezigheid van regels lijkt er sprake van willekeur. De coördinatie hierover ligt meestal in handen van anesthesiologen. Zij treden vaak op als scheidsrechter, maar hebben geen goede handvatten of spelregels om de beslissing te kunnen nemen;
• Er is geen uniform landelijk systeem voor het indelen van acute operaties in urgentiecategorieën. Welke indeling voor urgentiecategorieën bestaan er landelijk en welke systemen zouden wij in Nederland kunnen gebruiken;
• De verdeling van (acute) operatiecapaciteit betreft ook een ethisch dilemma. Dit betekent dat er geen zwart/wit bestaat over wie er voorrang heeft bij een bepaalde ingreep. Het gaat over het verdelen van een “schaars goed” operatiecapaciteit. Welke morele en ethische dilemma’s spelen er mee in de besluitvorming rond het toekennen van specifieke capaciteit/tijd aan een patiënt;
• Het onderscheid tussen acuut, semi acuut en electief is niet altijd helder. Sommige ingrepen kunnen ook wel gepland worden, maar als de capaciteit dat niet toelaat dan wordt een beroep gedaan op de capaciteit van het acute operatieprogramma. Voor veel ingrepen bestaan geen specifieke adviezen met betrekking tot de maximaal geoorloofde wachttijd voor een operatie;
• Er is onvoldoende evidence over de optimale organisatie van acute zorg. Verdient het de voorkeur om operaties snel uit te voeren omdat hiermee de complicatie risico’s voor een patiënt afnemen, of verdient zorgvuldigheid en specialistische expertise de voorkeur boven snelheid. Als de planning zodanig is geregeld dat de spoedoperatie ‘s nachts moet worden uitgevoerd, aan welke voorwaarden moet dan worden voldaan zodat de kwaliteit hierdoor niet wordt beïnvloed;
• De beschikbaarheid van (acute) operatiecapaciteit is het gevolg van organisatorische of financiële besluiten en keuzes. Op welke manier kunnen ziekenhuizen de zorg zo organiseren dat er zo efficiënt mogelijk gebruik kan worden gemaakt van de beschikbare capaciteit;
• Voor patiënten is het vaak onvoldoende duidelijk hoe lang zij moeten wachten totdat zij geopereerd kunnen worden. Dit gaat vaak gepaard met lange perioden van nuchter zijn en uitgestelde starttijden van de OK.
• Er is onduidelijkheid over de optimale manier van het informeren van patiënten in de verschillende urgentiecategorieën over hun ziektebeeld en operatierisico’s. Voor de electieve situatie zijn de afspraken goed vastgelegd. In acute situaties wordt regelmatig een beroep gedaan op het noodscenario om af te wijken van normale informatie/ informed consent procedures. Vooral kwetsbare groepen (jongeren, ouderen, wilsonbekwamen, patiënten die de Nederlandse taal niet in woord of schrift machtig zijn) worden hiervan de dupe. Aan welke voorwaarden moet de informatievoorziening op systeem en individueel niveau voldoen.

 

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Het doel van deze richtlijn is het optimaliseren van het perioperatieve proces voor patiënten en behandelaars door een landelijk uniform classificatiesysteem vast te stellen voor het prioriteren van acute operaties en interventies waarbij een anesthesieteam, een medisch specialist en ondersteunend personeel aanwezig moeten zijn. In dit systeem kunnen wetenschappelijke verenigingen de prioriteit aangeven van (hun) specifieke ingrepen.

 

Het beoogde effect van de richtlijn is een betere kwaliteit van de zorg. De werkgroep probeert dit te bereiken door het verhogen van de transparantie over de acceptabele wachttijd voor een acute ingreep en door het proces rondom spoedoperaties duidelijker te beschrijven. De werkgroep beoogt daarmee dat de juiste patiënt met de juiste informatie op de juiste tijd en plaats door de juiste arts wordt geopereerd. De transparantie van het proces geldt zowel voor zorgverleners als patiënten.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn betreft alle patiënten die in een ziekenhuis een behandeling moeten ondergaan waarbij gebruik moet worden gemaakt van een anesthesieteam, een operatie of interventieteam en een andere medisch specialist. Deze ingreep kan bijvoorbeeld moeten worden uitgevoerd op het operatiecomplex, op de IC, op de angio-interventie kamer of op de afdeling spoedeisende hulp. Essentieel daarbij is dat de betrokkenheid van het anesthesie- en assistentieteam noodzakelijk is voor een verdere voortgang.

 

Bijna alle patiënten die wachten op een operatie willen graag van tevoren weten wanneer deze zal worden uitgevoerd. Wanneer het gaat om een op korte of langere termijn vitale indicatie zoals bloeding, sepsis, trauma of oncologie is niet alleen het tijdstip waarop maar ook de tijdsduur tot de operatie voor de patiënt van belang. In de meeste ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over de wachttijden voor zogenaamde electieve operaties. Als een specialist deze wachttijden voor een specifieke patiënt niet acceptabel vindt moet een oplossing worden gezocht. Het zal daarbij voorkomen dat de acceptabele tijdsduur varieert per ziektebeeld en patiënt. Globaal is er wel een indeling te maken in aandoeningen en de daarbij behorende geaccepteerde wachttijd.

 

Voor patiënten in direct levensgevaar op basis van bijvoorbeeld bedreigde ademhaling, circulatie of neurologie geldt de hoogste prioriteit: time is tissue, dus elke minuut extra betekent verlies van weefsel. Over deze categorie is over het algemeen weinig discussie: alles zal in het werk gesteld worden om zo snel mogelijk operatie of interventie capaciteit vrij te maken.

 

Vervolgens kan een groep patiënten geïdentificeerd worden die een urgente indicatie heeft op basis van een inmiddels aangetast orgaansysteem, zonder dat acuut levensgevaar bestaat. Vaak worden in deze categorie patiënten opgenomen waarbij bijvoorbeeld een septische bron moet worden weggenomen, patiënten met een fractuur of luxatie die niet zonder anesthesie kan worden gereponeerd of bijvoorbeeld een bedreigd ledemaat door zenuwbeknelling of perfusie-onderbreking. Deze groep patiënten is doorgaans groter dan de eerste categorie en omdat er nog geen acuut bedreigd orgaansysteem is, kan hiervoor naar urgente operatiecapaciteit gezocht worden. Er is echter wel een limiet aan de wachttijd verbonden, omdat bij verder uitstel van de operatie een grote kans bestaat op blijvende schade. Als meerdere patiënten in deze categorie tegelijk of vlak na elkaar worden aangemeld wordt vaak geprioriteerd op volgorde van aanmelding.

 

Sommige patiënten hebben met schijnbaar identieke aandoeningen minder klinische klachten en hebben daarom mogelijk een lagere urgentie graad voor het plannen van een ingreep. De afgrenzing naar deze volgende groep patiënten is moeilijker te geven, maar in elk geval speelt soms minder ernstige pijn een rol, soms de geringere kans op een slechtere uitkomst bij een langere wachttijd. Wellicht dat voor deze groep patiënten het wachten op een specifiek operateur of operatieteam belangrijker zou kunnen zijn dan de snelheid waarmee een operatie gepland worden.

 

Tot slot is er een grote groep patiënten die geen vitale bedreiging heeft maar deze op korter of langere termijn zou kunnen ontwikkelen. Bijvoorbeeld omdat ten gevolge van een fractuur niet gemobiliseerd kan worden en er risico’s voor de gezondheid kunnen ontstaan door langer te wachten met een ingreep. Soms gaat het dan ook om patiënten met bijvoorbeeld oncologische obstructies van het maagdarmstelsel, patiënten met een (cerebrale) tumor die pas kunnen starten na het door middel van een chirurgisch biopt verkrijgen van weefsel voor histopathologisch onderzoek. In sommige gevallen is bij langer uitstel van een ingreep geen sprake van vitale bedreiging of complicaties, maar vooral van een verslechterd functioneel resultaat.

 

Het is duidelijk dat deze vier categorieën patiënten (acuut vitaal bedreigd met een reeds aangedaan orgaansysteem, patiënten die op korte termijn vitaal bedreigd worden, patiënten die op langere termijn vitaal of functioneel bedreigd zijn of patiënten die op korte termijn (semi) electief gepland moeten worden) in elkaar over lopen en dat de onderverdeling in categorieën arbitrair is. De grens naar zogenoemde geplande chirurgie is soms moeilijk te trekken en is meer een continuüm. Indien een patiënt met een kwaadaardige maar zelfs ook met een benigne afwijking niet op een redelijke termijn geopereerd kan worden ontstaat in eerste instantie een emotionele urgentie maar uiteindelijk ook een medische urgentie. Dit fenomeen waarbij patiënten “opschuiven” naar een hogere categorie op basis van geneeskundige, maatschappelijke, persoonlijke of emotionele factoren komt voor bij alle categorieën, behalve bij patiënten die al met de hoogste prioriteit behandeld worden.

 

De werkgroep heeft op basis van klinische argumenten besloten dat de richtlijn alleen die patiënten omvat die binnen een tijdsduur van één week na het stellen van de operatie-indicatie moeten worden gepland. Dit betekent dat voor patiënten die een behandeling moeten ondergaan waarbij de tijdsduur een week mag overschrijden op een andere manier geprioriteerd moeten worden. Uiteraard moet hier wel rekening mee worden gehouden in een operatie planning omdat anders de druk op de schaars beschikbare capaciteit voor de vier eerdere categorieën onnodig wordt opgevoerd.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Deze richtlijn betreft organisatorische aspecten van de zorg. Er zijn geen interventies of testen op patiëntniveau opgenomen in de richtlijn. Wel is er een module toegevoegd die algemene regels moet aanpassen aan specifieke patiëntgerelateerde ziekte factoren en kenmerken. Hiermee kan de prioriteit van een operatie voor een individuele patiënt worden aangepast.

 

Terugkomend op de stelling dat patiënten en familie/verzorgenden behoren te weten op welke termijn ze worden geopereerd stelt de werkgroep dat het de taak van de behandelaars is om patiënten informatie te verschaffen over de redenen waarom er wachttijd is. Wachttijd kan in sommige gevallen flexibel zijn, maar onzekerheid hierover moet zo veel mogelijk worden beperkt. Door patiënten hierbij te betrekken zal er ook meer transparantie ontstaan voor patiënten, wellicht zullen patiënten de behandelaars vragen stellen over wachttijden die afwijken van een landelijke richtlijn. Het doorschuiven van patiënten van dag naar dag omdat er wellicht een plekje open valt is volgens de werkgroep niet meer van deze tijd. Een campagne voor het verspreiden van de in deze richtlijn benoemde afspraken onder het publiek kan deel uitmaken van de richtlijn, zodat ook vanuit de kant van de patiënt gevraagd zou kunnen worden naar de oorzaak van (te) lange wachttijden.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

• patiënttevredenheid;
• morbiditeit;
• behalen van normtijden zoals gesteld voor specifiek ziektebeeld;
• klinische uitkomst parameters: optreden van complicaties door extra wachttijd, onnodig lang nuchter zijn ter voorbereiding op operatie, mortaliteit.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor een operatie die vanwege het (mogelijke) letsel en de gevolgen daarvan niet in het electieve operatieprogramma kan worden gepland.

 

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

Begrip/afkorting	Toelichting
Acuut/ spoed/ urgent	Categorieën met afnemende maat van urgentie, arbitrair ingedeeld en soms door elkaar gebruikt.
Dedicated team	Een vast operatieteam of interventieteam op het operatiecomplex of interventie kamer dat zich heeft toegelegd op een bepaalde aandoening of specialisme
Informed consent	Een arts dient, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over het voorgenomen onderzoek of de voorgestelde behandeling. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen een twee-eenheid.
Kwetsbare patiënt	Patiënt die op basis van intellectuele of door een opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren een groter kans loopt op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden). Definitie sociaal cultureel planbureau.
OK	Operatiekamer
Operatieteam	Groep zorgverleners die gezamenlijk een operatie uitvoeren
Shared decision making/ gedeelde besluitvorming	Proces waarin de patiënt en de behandelaar samen de medische toestand van de patiënt bespreken en zoeken naar de behandeling die het beste past bij de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt.