Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2010 werd het besluit genomen door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN), welke op spinaalgebied wetenschappelijk zijn verenigd in de Dutch Spine Society (DSS) en de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen (NVA), om richtlijnen te ontwikkelen omtrent behandeling van pijnklachten van de thoracolumbale wervelkolom. Gezien de uitgebreidheid van het onderwerp werd besloten dit in drie delen op te splitsen:

1. degeneratieve aandoeningen waarvoor een indicatie tot pijninterventie door de pijnspecialist kan worden gesteld (inmiddels afgerond onder de titel: Richtlijn wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug, NVA 2012);

 

En degeneratieve aandoeningen waarvoor een operatieve behandelingsindicatie kan bestaan en welke onderverdeeld wordt in:

2. wervelkolomchirurgie met gebruik van implantaten (geïnstrumenteerd);
3. zonder gebruik van implantaten (niet-geïnstrumenteerd).

 

In het eerste deel werden aandoeningen welke voor pijninterventie in aanmerking kunnen komen besproken, zoals facetartropathie, coccygodynie, discogene lage rugpijn en sacro-iliacale pijn. In het tweede deel komen degeneratieve scoliose, chronische lage rugpijn met aspecifieke degeneratieve kenmerken en spondylolisthesis aan bod. In het derde deel, de huidige richtlijn, zullen onder andere lumbale hernia nuclei pulposi (HNP) en lumbaalspinaalstenose worden besproken.

 

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

In Nederland worden veel rugoperaties uitgevoerd. Dit betreffen vooral herniaoperaties en operaties in verband met een spinaalstenose. Recent onderzoek naar praktijkvariatie bij herniachirurgie heeft aangetoond dat de indicatiestelling niet eenduidig is. Tevens worden verschillende technieken gehanteerd die niet allemaal ondersteund worden door bewijs uit de literatuur. Voor de chirurgie in geval van spinaalstenose zal de situatie niet anders zijn.

 

Door de ontwikkeling van deze richtlijn, die deels een update is van de oudere richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom, zal een handvat worden aangereikt om te komen tot een meer uniforme indicatiestelling en techniektoepassing op basis van beschikbaar bewijs uit de literatuur. Behalve de lumbale hernia nuclei pulposi zal de lumbaalspinaalstenose onderwerp van de richtlijn zijn. Tot slot zal een aanbeveling worden gedaan voor indicatoren die eraan kunnen bijdragen de kwaliteit van de geleverde zorg in kaart te brengen. De indicatoren zijn bedoeld als uitbreiding van de kwaliteitsregistratie DSSR met ongeïnstrumenteerde lumbale wervelkolomchirurgie.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

De meest in het oog springende knelpunten zijn de onduidelijkheid over de effectiviteit van de verschillende operatieve technieken, de tijd waarbinnen een operatie dient plaats te vinden en hoe het postoperatieve beloop eruit dient te zien.

 

Indien herziening van een richtlijn: waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten?

Deze richtlijn is deels een update van de oudere richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom (LRS), dit betreft de operatieve behandeling van de lumbale hernia nuclei pulposi uit de richtlijn LRS.

 

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Doel is duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van de verschillende operatieve behandelingen van een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbaalspinaalstenose. Daarnaast is inzicht geven over het gewenste tijdstip van operatief ingrijpen en het postoperatieve beleid gewenst. Dit alles moet bijdragen aan een meer eenduidig beleid inzake deze ziektebeelden.

 

Afbakening van de richtlijn

De patiëntengroep die het betreft zijn patiënten die in aanmerking komen voor ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie komt in een andere richtlijn van de NOV aan bod en voor pijnbehandeling wordt verwezen naar de richtlijn Wervelkolom-gerelateerde pijnklachten (NVA, 2012). Dit betekent dat elke discussie over anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek alsook zaken aangaande prevalenties en conservatieve, preoperatieve behandeling niet ter sprake zullen komen in deze richtlijn.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Onderwerp zijn de operatieve interventies. Hierin komen ook interventies welke als diagnosticum (diagnostische wortelblokkade) gebruikt worden aan bod.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Mate van functioneren en kwaliteit van leven zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Pijnbeleving maakt hier deel van uit.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor allen die betrokken zijn bij een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbaalspinaalstenose, die niet spontaan verbetert met of zonder conservatieve therapie, adequate pijnstilling of wanneer neurologisch symptomatologie zich ontwikkelt die een verder conservatief beleid niet rechtvaardigt. Dit betreffen zorgverleners maar ook patiënten.

 

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

• Lumbosacraal radiculair syndroom: uitstralende pijn in een been volgens een dermatomere uitbreiding met of zonder sensomotore uitval. Vaak ziet men bij een HNP dat de pijn verergert bij drukverhogende momenten. Pijn, vergezeld van één of meerdere symptomen of verschijnselen passend bij een aandoening van een lumbosacrale zenuwwortel;
• Neurogene claudicatio: pijnsyndroom van een of beide benen met een dermatomere uitbreiding ontstaand bij lopen en/of staan en alleen verdwijnend bij een flexerende beweging zoals zitten ten gevolge van een lumbale kanaal stenose. Hierbij kunnen ook afhankelijk van de inspanning sensomotore uitvalsverschijnselen ontstaan, echter een duidelijk dermatomere uitbreiding hoeft niet altijd aanwezig te zijn;
• Lumbale hernia nuclei pulposi: uitstulping van een lumbale tussenwervelschijf ten gevolge van degeneratie van de tussenwervelschijf waardoor compressie van een of meerdere uittredende wortels kan bestaan;
• Lumbaalspinaalstenose (LSS): degeneratieve LSS. Bijdragende anatomisch-pathologische structuren zijn een puilende discus intervertebralis, facetgewrichthypertrofie (eventueel -luxatie) en ligamentum flavum hypertrofie. Factoren die daarnaast een rol kunnen spelen zijn een degeneratieve spondylolisthesis en segmentale (bewegings-)instabiliteit. De diagnose wordt gesteld op basis van het typische klinische verhaal en de radiologische bevestiging, bij voorkeur middels een MRI-scan, van een degeneratieve kanaalstenose.

 

Afkortingen en begrippen

Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie	Wervelkolomchirurgie met het gebruik van implantaten
HNP	Hernia Nuclei Pulposi: uitstulping van een lumbale tussenwervelschijf
LRS	Lumbosacraal radiculair syndroom
LSS	Lumbaalspinaalstenose
ODI	Oswestry disability index
Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie	Wervelkolomchirurgie zonder het gebruik van implantaten
SDM	Shared Decision Making

 

Literatuur

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Richtlijn Geïnstrumenteerde spinale wervelkolomchirurgie. 2017.

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. 2012.