Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Diabetische retinopathie (DRP) is een veelvoorkomende oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij volwassenen in de leeftijd tussen de 30 en de 65 jaar (Liew 2014). Een ernstige visuele handicap heeft niet alleen verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt, maar speelt ook op macro-economisch niveau een aanzienlijke rol. Het aantal mensen met diabetes mellitus in Nederland bekend bij de huisarts was op 1-1-2011 berekend op 830.000 (bron: LINH, Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg). Dit aantal zal tot aan 2030 toenemen met meer dan 30% (RIVM). Doordat het aantal mensen met diabetes mellitus gestaag toeneemt, neemt ook het aantal mensen met diabetische retinopathie toe in de tijd. Bij langerbestaande diabetes (type 1 en 2) kan de prevalentie van retinopathie oplopen tot 35%. De toename van het aantal mensen met diabetes geeft een toenemende druk op zorgprofessionals en de maatschappij voor het screenen op DRP, de diagnostiek en behandeling.

Het NOG beschikt over een richtlijn Diabetische retinopathie uit 2006 (NOG 2006). Gedurende de afgelopen 10 jaar zijn aanzienlijke vorderingen gemaakt in diagnostiek en behandeling en ook op het gebied van screening hebben veranderingen plaatsgevonden. Met name op het gebied van de behandeling middels intravitreale injecties worden er momenteel veel studies verricht naar bestaande en nieuwe medicatie.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

Knelpunten in de screening:

Screening, dat wil zeggen detectie van DRP, is belangrijk, omdat de eerste verschijnselen van DRP vaak niet-symptomatisch zijn. Het doel van screenen op diabetische retinopathie is om de visuele beperkingen zoveel mogelijk te beperken en zo mogelijk zelfs te voorkomen. Doordat het aantal patiënten met diabetes mellitus toeneemt, is optimalisatie van de screening noodzakelijk. De screening wordt in Nederland in toenemende mate verricht door paramedici in de eerste lijn die opgeleid zijn tot graders, zoals optometristen.

 

Belangrijke vragen zijn:

 

Het knelpunt met hoogste prioriteit betreft de frequentie waarmee screening op diabetische retinopathie moet worden uitgevoerd. Dit knelpunt is uitgewerkt in de uitgangsvraag:

 

(1) Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij patiënten met diabetes?

 

Knelpunten in de diagnostiek

In de afgelopen 10 jaar heeft een diagnostische techniek, de OCT-scan, een onuitwisbare plek verworven in de oogheelkundige praktijk. Met deze Optical Coherence Tomography wordt de retina, en dan met name de macula/gele vlek, op zeer gedetailleerde wijze in beeld gebracht. Dit heeft een grote sprong voorwaarts gegeven aan de vroege herkenning, behandeling en follow-up van veel netvlies afwijkingen en is ook onmisbaar bij de behandeling en follow-up van diabetische retinopathie. Deze OCT is bovendien een niet-invasieve techniek, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de fluorescentie angiographie, die voordien naast oogonderzoek door een oogarts het enige hulpmiddel vormde bij de diagnostiek.

 

Belangrijke vragen zijn:

 

Het knelpunt met hoogste prioriteit betreft de te gebruiken diagnostische methode. Dit knelpunt is uitgewerkt in de uitgangsvraag:

 

(2) Wat is de meerwaarde van fluorescentie angiografie (FAG) in combinatie met Optical CoherenceTomography (OCT) bij het diagnosticeren en behandelen van Diabetisch macula oedeem (DME)?

 

Knelpunten in de behandeling

De behandeling van diabetische retinopathie en dan met name van diabetisch macula oedeem is de afgelopen jaren sterk veranderd. Goede regulatie van glucose, bloeddruk en cardiovasculaire risicofactoren blijft de belangrijkste pijler van de behandeling. Lasercoagulatie van de perifere retina is nog steeds de gouden standaard voor de behandeling van proliferatieve diabetische retinopathie. Maar voor de behandeling van diabetisch macula oedeem hebben intravitreale injecties met anti-VEGF een centrale rol gekregen. Intravitreaal anti-VEGF remt de VEGF productie en daardoor de afbraak van de bloed-retina barrière en de angiogenese.

Bij een persisterende glasvochtbloeding wordt vaak een pars plana vitrectomie verricht om de visus te verbeteren en zo nodig aanvullend te laseren. Het moment waarop deze vitrectomie plaatsvindt is vaak nog aanleiding tot discussie. Door de verbeterde technieken van staaroperaties daalt het risico op progressie van diabetische retinopathie na een cataractextractie (Hong 2009). Toch is het laatste woord nog niet gezegd over problemen bij patiënten met diabetes mellitus na een staaroperatie.

 

Belangrijke vragen zijn:

 

De knelpunten met hoogste prioriteit betreffen behandeling van diabetisch macula oedeem (positie van intravitreaal anti-VEGF), timing van vitrectomie na een glasvochtbloeding, en timing van cataractextractie. Deze knelpunten zijn uitgewerkt in de uitgangsvragen:

 

(3) Wat is de optimale behandeling van diabetisch macula oedeem?

 

(4) Hoe lang moet worden gewacht met een vitrectomie bij een patiënt met diabetische retinopathie, die een glasvochtbloeding heeft ontwikkeld?

 

(5) Wat is het optimale tijdspad voor een cataractextractie bij patiënten met diabetische retinopathie?

 

Knelpunten binnen Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

Tenslotte is aandacht nodig voor de randvoorwaarden voor optimale zorg, waarbij de hoogste prioriteit uitgaat naar de organisatie en uitvoering van de retinopathie screening. Dit knelpunt is uitgewerkt in de module Randvoorwaarden met de uitgangsvraag:

 

(6) Wat zijn de randvoorwaarden voor optimale zorg van patiënten met diabetische retinopathie? Deelvraag: Hoe moet de screening op diabetische retinopathie worden georganiseerd en uitgevoerd?

 

Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is een leidraad te ontwikkelen voor eerste-, tweede- en derdelijns zorgprofessionals die zich bezighouden met patiënten met diabetische retinopathie. In deze richtlijn worden de belangrijkste veranderingen van de afgelopen 10 jaar toegelicht op het gebied van screening, diagnostiek en behandeling van diabetische retinopathie. Het zal moeten leiden tot procesoptimalisatie en minder praktijkvariatie, waarbij er voldaan wordt aan de huidige stand van de wetenschap. De conclusies geven de huidige stand van de wetenschap weer. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en overwegingen van de werkgroep.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

De patiëntengroep waar deze richtlijn zich op richt, zijn alle patiënten met diabetes mellitus. De patiënten zonder diabetische retinopathie zullen screening nodig hebben. En de patiënten die al wel enige vorm van diabetische retinopathie hebben, hebben belang bij intensievere screening en optimale behandeling van risicofactoren voor diabetescomplicaties zoals leefstijl, glykemische instelling en bloeddruk. De huidige richtlijnmodules hebben betrekking op volwassen personen met diabetes mellitus, in de toekomst wordt een module voor kinderen toegevoegd.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De belangrijkste uitkomstmaat voor de patiënt is de visus. Deze is zeer bepalend voor de individuele kwaliteit van leven.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diabetische retinopathie. Daarbij valt o.a. te denken aan huisartsen, internisten, kinderartsen, verloskundigen, gynaecologen, specialisten in de ouderengeneeskunde, optometristen, en niet in de laatste plaats oogartsen.

 

Lijst met afkortingen

AGREE II (-instrument): Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (-instrument)

anti-VEGF: VEGF remmer

BCVA: best gecorrigeerde gezichtsscherpte (‘best corrected visual acuity’)

BI: betrouwbaarheidsinterval

DME: diabetisch macula oedeem

DR (DRP): diabetische retinopathie

ETDRS (-test): Early treatment diabetic retinopathy study (-test)

FAG: fluorescentie-angiografie

GRADE (-methodiek): Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (-methodiek)

HR: hazard ratio

MD: gemiddeld groepsverschil (‘mean difference’)

NNH: number-needed-to-harm

NNT: number-needed-to-treat

NPDR: niet-proliferatieve DR

OCT: optische coherentietomografie

PDR: proliferatieve DR

RoB: risk of bias

RR: relatief risico (‘risk ratio’)

SD-OCT: spectraal domein OCT

STDR: visusbedreigende DR

TD-OCT: tijdsdomein-OCT

VEGF: vasculaire endotheliale groeifactor

 

Literatuur

Hong T, Mitchell P, de Loryn T, Rochtchina E, Cugati S, Wang JJ. Development and progression of diabetic retinopathy 12 months after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2009 Aug;116(8):1510-4. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.03.003. Epub 2009 Jun 5. PubMed PMID: 19501407.

Liew G, Michaelides M, Bunce C. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age adults (16-64 years), 1999-2000 with 2009-2010. BMJ Open. 2014 Feb 12;4(2):e004015. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004015. PubMed PMID: 24525390

NOG (2006). Richtlijn Diabetische retinopathie.