Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van de diabetische neuropathie nog belangrijke lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geïdentificeerd per module en vervolgens geprioriteerd.

 

De werkgroep Pijnlijke diabetische neuropathie heeft de volgende top twee van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. Ontbreken van een gevalideerd meetinstrument dat geschikt is voor de evaluatie van behandeling bij patiënten met PDNP in 1e en 2e lijn.  Dit instrument moet de relevante domeinen van pijn en pijn-gerelateerde klachten bevatten, voldoende responsief zijn om effecten van behandeling te kunnen volgen in de tijd, en toepasbaar zijn in de praktijk. Een instrument als de BPI (Brief Pain Inventory) voldoet grotendeels aan deze eisen maar is onvoldoende gevalideerd bij patiënten met PDNP. Uitgaande van de BPI of vergelijkbare instrumenten zou ook een nieuw instrument kunnen worden ontwikkeld dat (nog) beter aansluit bij de zorgpraktijk, valide is, en over voldoende responsiviteit beschikt.
2. Gebrek aan kennis over waarde van niet-medicamenteuze behandelopties voor PDNP, met name in vergelijking met medicamenteuze behandelopties.  Er is behoefte aan RCT’s van goede kwaliteit en voldoende omvang bij patiënten met PDNP, waarin niet-medicamenteuze behandelopties (TENS en varianten, ruggenmergstimulatie, sympaticusblokkade, CGT) als monotherapie zowel onderling worden vergeleken als worden vergeleken met medicamenteuze therapie. Daarnaast is er behoefte aan RCT’s waarin niet-medicamenteuze behandelopties worden vergeleken als adjuvante therapie in vergelijking met placebo (sham) bij patiënten die optimaal medicamenteus worden behandeld (maar hun behandeldoel niet halen). Essentieel is om ook de langetermijn effecten van genoemde interventies in kaart te brengen (follow-up duur van tenminste vijf jaar)

 

De huidige richtlijnmodules en bovengenoemde kennislacunes richten zich op volwassen personen met (verdenking op) PDNP. De werkgroep is van mening dat op korte termijn een module moet worden toegevoegd die het optimale beleid definieert voor kinderen met (verdenking op) PDNP. Met name op het gebied van screening en behandeling van PDNP bij kinderen zijn grote kennislacunes.

 

Overzicht van kennislacunes per uitgangsvraag (module)

Screening en diagnostiek (module: screening en diagnostiek PDNP)

• Onderzoek naar de diagnostische accuratesse van de DN4 (en eventuele alternatieve vragenlijsten), specifiek in de Nederlandse taal bij volwassen personen met diabetes mellitus die komen voor de jaarcontrole, of die tussentijds met pijn komen, is niet beschikbaar. Het is onvoldoende bekend wat de diagnostische accuratesse is van combinaties van testen (gestructureerde vragenlijst, anamnese, lichamelijk onderzoek) voor het optreden van diabetische neuropathische pijn en stellen van de diagnose diabetische polyneuropathie.

• Het is onvoldoende bekend welke vragenlijst gehanteerd kan worden voor screening en diagnostiek van PDNP bij patiënten met dementie.

 

Behandeling (modules: medicamenteuze behandeling PDNP, niet-medicamenteuze behandeling PDNP, meting van behandeleffect)

Medicamenteuze behandeling

• Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit van combinatietherapie bij het behandelen van patiënten met PDNP (onder andere TCA/SNRI in combinatie met een anti-epilepticum of een TCA/SNRI/anti-epilepticum in combinatie met een opioïd): er is dringend behoefte aan RCT’s van goede kwaliteit waarin verschillende vormen van combinatietherapie worden vergeleken met monotherapie

• Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de waarde van capsaïcine (8%) pleisters bij patiënten met PDNP: er is dringend behoefte aan RCT’s van goede kwaliteit waarin capsaïcine (8%) pleisters worden vergeleken met capsaïcine (0,075%) crème en met placebo

• Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar het belang van een optimale diabetesregulatie bij preventie en behandeling van PDNP

 

Niet-medicamenteuze behandeling

• Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ruggenmergstimulatie, sympaticusblokkade, en CGT bij patiënten met PDNP op de lange termijn: er is behoefte aan lange termijn (tenminste vijf jaar) follow-up RCT’s van deze interventies bij patiënten met medicatie-refractaire PDNP

 

Evaluatie van behandeling

• Er is vrijwel geen onderzoek naar de waarde van Nederlandstalige meetinstrumenten (vragenlijsten) voor de evaluatie van de behandeling van PDNP: er is dringend behoefte aan onderzoek naar de validiteit, responsiviteit en bruikbaarheid in de dagelijkse zorgpraktijk van Nederlandstalige meetinstrumenten met betrekking tot de belangrijkste dimensies van neuropathische pijn bij volwassen patiënten met PDNP in eerste en tweede lijn. Onvoldoende bekend is ook welke vragenlijst gebruikt kan worden voor de evaluatie van behandeling bij patiënten met dementie.

 

Randvoorwaarden (organisatie van de zorg; module: Randvoorwaarden)

• Er zijn geen grote kennislacunes gevonden met betrekking tot organisatie van zorg rondom patiënten met (risico op) PDNP