Verslag invitational conference

Invitational conference Netwerkrichtlijn Diabetes mellitus

Datum : 19 mei 2014 Tijd : 16:30-19:00 uur

Plaats : Domus Medica, Mercatorlaan 1200 te Utrecht

Aanwezig: Mw. P.H.L.M. Geelhoed-Duyvestijn (NIV, voorzitter), Dhr. Y. Groeneveld (DiHAG), Mw. E. Barents (DVN), Mw. J. Hensbergen (EADV), Mw. M. Schouten (EADV), Dhr. J. M. van den Berg (IGZ), Dhr. H. de Beer (KNOV), Dhr. A. van Velzen (Menzis), Dhr. J. Oltvoort (Nefarma), Mw. L. de Boer (Nefarma), Dhr. J.H. de Vries (NFU), Dhr. J. Kroon (NHG), Dhr. M. van Nunen (NHG), Dhr. G.J. Izaks (NIV), Dhr. N. Schaper (NIV), Dhr. P. Ringens (NOG), Mw. J. Teodorczyk (NVA), Mw. M. Ronday (NVA), Mw. E. Pekel (NVD), Mw. N. Janssen (NVD), Dhr. W. de Waal (NVK), J.F.H. Wold (NVKG), Mw. E. van Houten (NVKG), Dhr. J. Jongen (NVN), Mw. P. Hajenius (NVOG), Mw. I. Evers (NVOG), Mw. M. van Leeuwen (NVOG), Mw. L. Stoeldraaijers (NVvDP), Dhr. D. Cohen (NVvP), Mw. C.P. Hogerhuis-Klein (OVN), Mw. L.A. Lemmens (ProVoet), Mw. D. Telgenhof (V&VN), Dhr. H. de Jong (Verenso), Mw. V. Oostendorp (WCS Kenniscentrum Wondzorg), Dhr. A. Versteegde (ZN), Mw. P. Mullenders (Zorginstituut Nederland), Dhr. H. Gaasbeek Janzen (Zorginstituut Nederland), Mw. M.A. Pols (Kennisinstituut), Mw. S.B. Muller-Ploeger (Kennisinstituut), Dhr. S. Ranke (Kennisinstituut), Dhr. K.N.J. Burger (Kennisinstituut).

1. Opening

Margreet Pols (KiMS) opent de bijeenkomst omdat de voorzitter iets verlaat is. Zij licht het doel van de bijeenkomst toe.

2. Proces richtlijnontwikkeling

Margreet Pols schetst wat er tot nu toe in de voorbereidende fase is gebeurd. Er is een kerngroep gevormd en voor een aantal onderwerpen is ook al een werkgroep samengesteld. Alleen voor kinderen en psychiatrie is deze subwerkgroep nog niet compleet. De subwerkgroepen hebben een voorstel gedaan voor knelpunten/ uitgangsvragen die in de richtlijn aan de orde zouden moeten komen. Deze voorstellen zijn verwerkt in het rondgestuurde raamwerk, wat nu wordt besproken.

3. Discussie raamwerk, zie bijlage

Diabetes en zwangerschap

De subwerkgroep heeft een aantal concept-uitgangsvragen geformuleerd maar geeft aan dat wat de werkgroep betreft diabetes gravidarum voor deze richtlijn belangrijker is dan zwangerschap bij diabetespatiënten. De aanwezigen steunen deze wens. De KNOV geeft aan graag betrokken te worden bij dit onderdeel. De subwerkgroep vindt dat ook belangrijk. De subwerkgroep zal aangepaste uitgangsvragen formuleren (waarbij verwijzing en terugverwijzing tussen eerste en tweede lijn belangrijke elementen zijn). Van de in het raamwerk voorgestelde vragen is met name de vraag over orale antidiabetica belangrijk. De vraag over het medicamenteus behandelen van micro-albuminurie zal vervangen worden door een vraag over diabetes gravidarum. De diabetesverpleegkundigen en diëtisten zouden ook graag betrokken worden net als de huisarts. Er zal gekeken worden op welke manier dat het beste vormgegeven kan worden.

Acties

subwerkgroep betrekt diabetes gravidarum bij de uitgangsvragen in plaats van medicamenteus behandelen van micro-albuminurie;
KNOV wordt betrokken bij de subwerkgroep;
verwijzing en terugverwijzing en orale antidiabetica relevante knelpunten;
nagaan hoe diabetesverpleegkundigen en diëtisten (en eventueel huisarts) het best betrokken kunnen worden.

Diabetische retinopathie

Het voorstel van de subwerkgroep wordt ondersteund. Frequentie van periodieke controle (identificatie van risicogroepen) is een knelpunt.

Er bestaan algoritmes om risicogroepen te identificeren; een onderzoek van ZonMw loopt; in het kader van doelmatigheid zou het goed zijn als er een algoritme zou zijn met betrekking tot risico, zodat de frequentie van screening gebaseerd kan worden op het risico.

Recente NHG standaard roept vragen op met betrekking tot frequentie controles bij oogartsen. Huisarts (NHG) benadrukt dat proliferatieve retinopathie zeldzaam is, en meldt dat publicatie aanstaande is met aanpassing frequentie controles; wordt wellicht twee of drie jaarlijks. Huisartsen willen graag betrokken worden.

Belangrijk knelpunt is ook de implementatie van aanbevelingen met betrekking tot frequentie van controles. IGZ geeft aan het belangrijk te vinden dat aanbevelingen gemonitord kunnen worden.

Acties

frequentie controles maakt deel uit van de uitgangsvragen, implementatie is een aandachtspunt;
huisarts (Ymte Groeneveld) wordt opgenomen in de werkgroep.

Ouderen met comorbiditeit

Een belangrijk aspect in deze patiëntengroep is het vaststellen van behandeldoelen. De NDF is bezig met het opstellen van patiëntenprofielen, dit past goed bij deze vraag.

Voor wat betreft de keuze voor de behandeling en cardiovasculair risicomanagement moet gebruik gemaakt worden van de bestaande richtlijn van Verenso.

Screening op complicaties: goed afstemmen met de andere subwerkgroepen en met de richtlijn PAV die net opgestart wordt. Wat is het doel van screening op diabetische voet bij bijvoorbeeld patiënten met gevorderde dementie (behandeldoelen)? Aanvullend wordt genoemd dat het belangrijk is om ook pijn, depressie en cognitieve symptomen mee te nemen.

Bij de vraag over organisatie van zorg zouden ook verpleegkundigen betrokken moeten worden. Eigenlijk is dat niet alleen bij de ouderen van belang. De kerngroep heeft voorgesteld om apart een keer met de verpleegkundigen te spreken hoe zij het beste input kunnen leveren voor de hele netwerkrichtlijn. Voor organisatie van zorg zou gebruik gemaakt moeten worden van goede praktijkvoorbeelden, want er zal niet veel wetenschappelijk bewijs zijn. Daarnaast moet ook worden voorkomen dat de zorg te veel verzuilt. Er moet dus niet alleen gekeken worden op ziekenhuisniveau maar ook in de transmurale zorg.

De NVD geeft aan dat voedingstoestand in deze patiëntengroep erg belangrijk is.

Acties

bij vraag over behandeldoelen worden patiëntenprofielen van NDF betrokken;
bij vraag over keuze voor de behandeling en cardiovasculair risicomanagement gebruik maken van richtlijn van Verenso;
afstemmen met andere subwerkgroepen bij vraag over complicaties, hierbij ook pijn, depressie en cognitieve symptomen meenemen;
organisatie van zorg: inbreng van verpleegkundigen en gebruik maken van goede praktijkvoorbeelden;
voedingstoestand is aandachtspunt en kan worden meegenomen in de organisatie van zorg.

Diabetische neuropathie

Richtlijn moet draaien om pijnlijke diabetische neuropathie, waaronder ook onaangename gevoelsgewaarwordingen zoals pijnlijke tintelingen worden verstaan. Met betrekking tot diagnostiek: vraag 1 gaat over personen met diabetes met pijn: hoe stel je vast of het diabetische neuropathie is?

Naast medicamenteuze behandeling zou er ook aandacht moeten worden besteed aan niet-medicamenteuze behandeling (electrostimulatie, TENS). Het opnemen van een uitgangsvraag hierover zal worden overwogen maar hangt af van de prioritering (er is een beperking in het aantal uitgangsvragen dat kan worden bewerkt).

Verwijzingsbeleid is een knelpunt. Afhankelijk van de persoonlijke voorkeuren van medisch specialisten, is kennis en expertise met betrekking tot diabetische neuropathie aanwezig in verschillende medisch specialistische disciplines, bij bepaalde neurologen, internisten etc. Wat kan de huisarts zelf? Mogelijk opnemen als onderdeel van uitgangsvraag zes.

Acties

de titel van de subrichtlijn wordt aangepast naar: pijnlijke diabetische neuropathie;
in de richtlijn wordt pijn gedefinieerd als: een onaangename gevoelswaarwording;
opnemen van een uitgangsvraag met betrekking tot niet-medicamenteuze behandeling zal worden overwogen;
er zal aandacht worden besteed aan het verwijzingsbeleid.

Diabetische voet

De subwerkgroep heeft al een uitgebreid startdocument gemaakt. De kunst is om geen leerboek te maken maar wel zoveel mogelijk de belangrijke knelpunten te benoemen.

Indicatoren: de indicatoren uit de eerdere richtlijn diabetische voet zijn nog actueel. Deze zouden kunnen worden uitgebreid met structuur- en procesindicatoren (naar Duits/Belgisch voorbeeld), verbetering van de processen kan namelijk leiden tot een drastische verlaging van het percentage amputaties. De subwerkgroep wil graag dat de richtlijn aanbevelingen doet voor accreditatie/certificatie van voetcentra die aan kwaliteitscriteria voldoen.

Er wordt aandacht gevraagd voor schoenaanpassingen: deze zijn al opgenomen in de uitgangsvragen.

Ook voedingsstatus wordt benoemd als belangrijk punt. Mogelijk moeten we hier in de overkoepelende vragen aandacht aan besteden.

Acties

indicatoren benoemen;
subwerkgroep denkt na over kwaliteitscriteria voetcentra;
voedingsstatus meenemen als overkoepelende vraag;
schoenaanpassingen zijn een aandachtspunt.

Kinderen

De subwerkgroep is nog niet samengesteld. Vanuit de NVK is aangegeven dat de richtlijn aandacht zou moeten besteden aan sensoren en pompen. Aandachtspunten die in de bijeenkomst worden genoemd zijn:

Welke eisen stelt het gebruik van sensoren en pompen aan het behandelende team?;
Welke vragen spelen specifiek bij de overgang naar volwassenheid?

Eetstoornissen (relatie met betreffende richtlijn): knelpunten zijn het ontdekken hiervan, slechte voeding, vaak beperkte steun in omgeving. Suggestie om dan Pouwer (Universiteit Tilburg) of Snoek (VU) te betrekken en een psychiatrisch verpleegkundige.

De rol van de patiëntenvereniging wordt besproken: voorstel van de voorzitter is om die met name bij het formuleren van de overwegingen te betrekken om met name te achterhalen wat de mantelzorger als essentiële zorg zou willen zien. Een suggestie is ook om een enquête uit te zetten om te vragen naar knelpunten en relevante uitkomstmaten.

Acties

samenstellen subwerkgroep kinderen;
benoemen uitgangsvragen waarbij mee te nemen in de prioritering:
sensoren en pompen: eisen aan het team;
overgang naar volwassenheid;
eetstoornissen;
overwegen betrekken patiëntenvereniging bij benoemen vragen en uitkomstmaten.

Diabetes en psychiatrie

Voor dit onderwerp is ook nog geen werkgroep samengesteld.

De vertegenwoordiger van de NVvP geeft aan dat DM vaker lijkt voor te komen bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, de zogeheten EPA-groep. Een andere benadering is dat er in deze groep sprake is van vroegtijdige veroudering. De implicaties zijn:

a. dat er geen leeftijdsgrens is waaronder geen controle op hyperglycemie of DM hoeft plaats te vinden. Controle op hyperglycemie of DM is met andere woorden bij alle EPA-patiënten, ongeacht hun leeftijd, geïndiceerd;

b. behandeling: gezien de verkorting van de levensverwachting met 15 tot 20 jaar in de groep patiënten met EPA, loopt de kalenderleeftijd bij deze groep patiënten niet parallel met hun biologische leeftijd en de bijbehorende kans op CV-morbiditeit en mortaliteit. Sterker nog: het CV-risico kan het beste worden ingeschat wanneer bij patiënten met EPA bij de kalenderleeftijd 15 jaar wordt opgeteld, net zoals dat bij patiënten met DM.

Een knelpunt van een andere orde is de medische verantwoordelijkheid voor diagnostiek en therapie bij de EPA-groep. Moet de psychiatrie de psychiatrische bemoeizorg uitbreiden met somatische bemoeizorg of mag de psychiatrie somatische zorg, zo nodig somatische bemoeizorg op het gebied van diagnostiek en therapie van DM en CV-risicofactoren, van de eerste lijn verwachten?

Vanuit het NHG wordt aangegeven dat niet alleen zwaardere psychiatrie moet worden meegenomen maar dat ook aandacht besteed moet worden aan de mildere psychiatrische aandoeningen: milde depressie en gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen als ADHD/ADD etc. Ook hier is aandacht voor eetstoornissen belangrijk.

Acties

contact met NVvP over werkgroepsamenstelling;
uitgangsvragen formuleren waarbij meenemen:
screening op complicaties;
bejegening en uitwisseling expertise tussen somatische en psychiatrische zorg;
ook aandacht voor mildere psychiatrie en eetstoornissen.

Overkoepelende vragen

Vragen/knelpunten die zijn benoemd en die meer algemeen zijn:

aandacht voor voedingsstatus;
afbakening van de verantwoordelijkheden van de behandelaar met betrekking tot de complexe patiënt: waar houdt de verantwoordelijkheid van de zorgverlener op en begint die eigen verantwoordelijkheid van de patiënt? Op dit punt lijken er grote verschillen te bestaan tussen individuele zorgverleners;
in tweedelijns consult moet aandacht zijn voor alle factoren die kunnen leiden tot een problematische behandeling: kan een oorzaak worden geïdentificeerd, bijvoorbeeld analfabetisme, psychiatrische aandoeningen (ADHD, depressie, etc.), persoonlijkheid, (problematisch) alcoholgebruik etc.;
diagnostiek bij de complexe patiënt.

4. Vervolgafspraken

Er wordt een verslag gemaakt van de bijeenkomst, dat zal worden rondgestuurd naar de aanwezigen, die nog kunnen reageren. Nefarma zal schriftelijk knelpunten aanleveren. De subwerkgroepen zullen vervolgens de definitieve uitgangsvragen vaststellen. Het raamwerk zal ter informatie worden toegestuurd aan de aanwezigen. Ook zullen de voor de invitational uitgenodigde partijen in de commentaarronde de richtlijn krijgen.

5. Sluiting