Verslag invitational conference

Datum 8 dec 2015

Tijd 18.00-20.00 uur

Aanwezigen E. Barents (DVN; werkgroeplid); A.H.G. Muller (Lareb); H.M. Gaasbeek Janzen (ZiNL); M van Haren-Loermans (KNMP); A. Ravenhorst-Tammer (DNO; netwerkgroep NVD); J. Oltvoort (Nefarma); J. Huismans (MSD; Nefarma); E. Kaat (EADV); R. Painter (NVOG); F. van Vlaardingen (ZiNL); I. IJgosse (V&VN); H. van Dis (NVGZP); E. Serné (NIV; diabeteskamer, Ronde Tafel Diabeteszorg); Bastiaan de Galan (NIV; voorzitter werkgroep); K. Burger (Kennisinstituut van Medisch Specialisten; adviseur richtlijnontwikkeling); M. van Leeuwen (NIV; beleid- en projectondersteuner); Ingrid Jazet (NIV; werkgroeplid); Frits Holleman (NIV; werkgroeplid)

Onderwerpen die tijdens de invitational conference als blinde vlekken of aandachtspunten geïdentificeerd zijn:

 

Organisatie van zorg

• door en terugverwijzen:
  • aandacht nodig voor criteria voor doorverwijzen van 1e naar 2e lijn;
  • ook aandacht nodig voor doorverwijscriteria van perifeer naar centraal/academisch ziekenhuis;
  • bij terugverwijzen van 2e naar 1e lijn schiet de voorlichting vaak tekort (bijvoorbeeld over medicatie);
  • aansluiting tussen NHG-standaard en NIV-richtlijn is essentieel;
  • belangrijk om goede afspraken te maken met zorgverzekeraars, ook bij terugverwijzen: sommige verzekeraars (VGZ) vragen om substitutie naar eerstelijns middelen bij terugverwijzing vanuit de 2e lijn (met mogelijk ontregeling als gevolg); iets vergelijkbaars kan zich voordoen bij glucosemeters (soms moeten patiënten wisselen bij terugverwijzing van 2e naar 1e lijn).

 

Reactie werkgroep

Adviezen over door- en terugverwijzen en patiënteducatie/informatie zullen worden opgenomen in de richtlijn (uitgangsvraag R1 en R7 in het definitieve raamwerk [= modules Doorverwijs- en terugverwijsbeleid en Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl, in de conceptrichtlijn); uitgangsvragen zijn afgestemd met het NHG, het NHG is vertegenwoordigd in de werkgroep; er wordt aandacht besteed aan implementatie (problemen en oplossingen).

 

• subgroepen en patiëntprofielen:
  • kwetsbare patiënten kunnen minder gemakkelijk naar de 2e lijn: de 2e lijn moet naar deze patiënten toekomen;
  • bij vrouwen met diabetes en een kinderwens moet de richtlijn aansluiten bij de geldende NVOG-richtlijn: vrouwen moeten worden doorverwezen naar de gynaecoloog voor een preconceptie consult;
  • knelpunt is dat bij patiënten met comorbiditeit de focus (begeleiding / behandeling) vaak te veel op de comorbiditeit komt te liggen, en er daardoor te weinig aandacht is voor de primaire aandoening (diabetes);
  • bij comorbiditeit en met name bij multimorbiditeit is aandacht nodig voor consequenties van behandeling (glucoseregulatie) voor de aanwezige comorbiditeit(en); aandacht nodig voor patiënt met cardiovasculaire comorbiditeit;
  • bij multimorbiditeit wordt de behandeling complexer: multidisciplinair overleg is essentieel;
  • geriatrische patiënt behoeft aandacht: andere glycemische instelling, aandacht voor diabetische voet; voetzorg in 2e lijn is niet altijd optimaal en er zijn regelmatig problemen rondom verzekerde zorg (voetzorg niet altijd in basispakket).

 

Reactie werkgroep

Er zal aandacht worden besteed aan het patiëntenperspectief, met onder andere aandacht voor kwetsbare patiënten (kwetsbare ouderen, comorbiditeit, multimorbiditeit); zie uitgangsvraag R6 en R7 in het definitieve raamwerk [= module Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl, in conceptrichtlijn]; een professioneel patiëntvertegenwoordiger (DVN) neemt deel aan de werkgroep; er wordt aansluiting gezocht bij bestaande richtlijnen (onder andere NVOG).

 

• diagnostiek en workup:
• bij multidisciplinair assessment moet aandacht zijn voor de vele behandelopties inclusief voeding (diëten) en lifestyle; medicamenteuze behandeling staat niet alleen.
• geïntegreerd beleid (1e, 1 ½ , 2e, 3e lijn):
• keuzevrijheid van patiënt is belangrijk, maar consequentie kan zijn dat patiënten in 2e lijn zitten/blijven terwijl ze in 1e lijn thuishoren; een goed stappenplan en goede voorlichting (en een patiëntenversie) zijn belangrijk;
• bij multidisciplinair overleg in 2e lijn ontbreekt (onterecht) regelmatig een diëtist;
• aandachtspunt bij 1 ½ lijns zorg: welke richtlijn geldt, NHG-standaard of NIV-richtlijn? [toelichting van F. Holleman, internist, werkgroeplid: bij 1 ½ lijns zorg vindt multidisciplinair overleg plaats tussen 1e en 2e lijn, waarbij de meerderheid van de patiënten in de 1e lijn blijven].

 

Reactie werkgroep

Workup en geïntegreerd beleid (inclusief voeding en lifestyle) komen aan bod in uitgangsvragen R2 en R6 (zie definitief raamwerk [= modules onder ‘Randvoorwaarden’ in de conceptrichtlijn); de Nederlandse Vereniging van Diëtisten is vertegenwoordigd in de werkgroep.

 

Medicamenteuze behandeling (nieuwe middelen, insuline)

• bij nieuwe middelen (glucoseregulatie) is extra aandacht voor bijwerkingen belangrijk; belangrijk dat melding wordt gedaan bij Lareb; meldingen nemen de laatste jaren toe bij patiënten maar af bij medisch specialisten: belangrijk dat de behandelaar blijft melden vanuit het medisch specialistisch perspectief;
• dringend behoefte aan (analyse van) evidence voor nieuwe middelen;
• mogelijkheid tot snelle update van richtlijn is essentieel [toelichting K. Burger, adviseur werkgroep: eindproduct is een modulair opgebouwde richtlijn die wordt opgenomen in de Richtlijnendatabase, de richtlijn wordt modulair, met andere woorden per uitgangsvraag, onderhouden waardoor snel op nieuwe ontwikkelingen, nieuwe evidence, kan worden ingespeeld];
• urgentie farmacotherapie modules is hoog [toelichting K. Burger, adviseur werkgroep: richtlijnontwikkeling zal starten met de farmacotherapie modules; overwogen kan worden om deze modules versneld in commentaar te laten gaan].

 

Reactie werkgroep

De farmacotherapie en nieuwe middelen staan centraal en zal systematisch worden geanalyseerd waarbij de GRADE-methodiek wordt gevolgd met expliciete aandacht voor benefits en harms (inclusief bijwerkingen); er wordt een modulaire richtlijn opgeleverd die in de Richtlijnendatabase zal worden opgenomen, geschikt voor regelmatige (modulaire) update.

 

Patiënten perspectief (inclusief therapietrouw, informatievoorziening en voorlichting, bijzondere groepen)

• belangrijk dat er een patiëntenversie van de richtlijn wordt ontwikkeld; patiënten informatie bij overgang van 1e naar 2e lijn is belangrijk;
• uit patiëntraadpleging (onder andere TNS Nipo in samenwerking met NDV) blijkt dat de grootste zorg van patiënten met betrekking tot behandeling van type 2 diabetes het risico op complicaties is, angst voor gewichtstoename staat op 2e positie;
• een probleem in de 1e lijn is dat 25% van de patiënten alleen de POH-er ziet, het is belangrijk dat alle patiënten regelmatig de huisarts zien.

 

Reactie werkgroep

Er wordt patiënteninformatie ontwikkeld; een professioneel patiëntvertegenwoordiger (DVN) maakt deel uit van de werkgroep; bij het benoemen en prioriteren van uitkomstmaten wordt het patiëntperspectief meegenomen; er is aandacht voor organisatie van zorg (onder andere uitgangsvraag R6 [= modules onder Randvoorwaarden in de conceptrichtlijn]).

 

Proces en samenstelling werkgroep:

• KNMP heeft eerder een verzoek ingediend om deel te nemen aan de werkgroep. Verzoeken voor deelname komen aan de orde bij de eerstvolgende werkgroepvergadering van 28 jan 2016.

 

Reactie werkgroep

Een vertegenwoordiger van de KNMP neemt inmiddels deel aan de werkgroep.

 

Aansluiting bij parallelle initiatieven

• belangrijk om aan te sluiten bij de Ronde Tafel Diabeteszorg: gestart door NDF en ZiN, een samenwerking tussen zorgverleners, zorgvragers, zorgverzekeraars, industrie en overheid; doel is diabeteszorg verbeteren door bundeling van krachten; er is met name een gebrek aan eenduidige aanbevelingen over de toepassing van (combinaties) van nieuwe glucose regulerende middelen bij specifieke patiënten (subgroepen, profielen); strategie van de Ronde Tafel Diabeteszorg is het in kaart brengen van de evidence die beschikbaar is, en het vervolgens toetsen van de beschikbare evidence aan eisen voor gesegmenteerde toelating (pakketbeslissingen), een zogenaamde GAP analyse; de Ronde Tafel zoekt nadrukkelijk aansluiting / samenwerking bij de richtlijn; voorgesteld startpunt is het analyseren van de evidence voor basaal insuline + maaltijd insuline versus basaal insuline + GLP-1 receptor agonist.

 

Reactie werkgroep

De richtlijncommissie en de Ronde Tafel diabeteszorg houden elkaar op de hoogte van de ontwikkelingen/voortgang maar om de onafhankelijkheid van de richtlijnontwikkeling zoveel mogelijk te waarborgen zal er over en weer geen aanwezigheid zijn bij elkaars bijeenkomsten. Wel is er nauw overleg met de NHG-commissie (update van de NHG-standaard); NHG en NIV zijn vertegenwoordigd in de richtlijnwerkgroep en NHG-commissie, uitgangsvragen en werkwijze/methodiek worden afgestemd en waar mogelijk wordt er samengewerkt.

 

Prioritering: op basis van een snelle inventarisatie bij de aanwezigen, bovenstaande discussies en de lijst knelpunten uit het conceptraamwerk

• nieuwe middelen, verwijscriteria en patiënt subgroepen (comorbiditeit, multimorbiditeit, kwetsbare ouderen) hebben hoge prioriteit;
• veel organisatie van zorg aspecten hebben hoge prioriteit: organisatie van zorg rondom de nieuwe middelen, stappenplan / geïntegreerd beleid (medicamenteus en niet-medicamenteus), bekostiging (verzekerde zorg), patiëntenvoorlichting.

 

Reactie werkgroep

Knelpunten en prioritering zijn verwerkt in de definitieve uitgangsvragen (zie definitief raamwerk).

 

Vervolgprocedure

Alle aanwezigen bij de invitational conference en overige deelnemers aan de knelpuntanalyse ontvangen het definitieve raamwerk en een korte motivatie voor de door de werkgroep gemaakte keuzes (: het huidige document).

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden voor de invitational conference worden verstuurd. Binnengekomen commentaar wordt besproken in de werkgroep en van een reactie voorzien (commentaartabel met reactie werkgroep), en verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Commentaartabel en definitieve richtlijn worden vervolgens ter autorisatie aangeboden aan de wetenschappelijke verenigingen die deel uit maken van de werkgroep. Andere deelnemende partijen krijgen de richtlijn ter informatie, bestuurlijke goedkeuring of autorisatie (procedures hiervoor verschillen per organisatie).