Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van de behandeling van Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn nog belangrijke lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geïdentificeerd per module en vervolgens geprioriteerd.

 

De werkgroep Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn heeft de volgende top drie van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. Onvoldoende kennis over de lange termijn (tien jaar) effectiviteit, duurzaamheid, veiligheid en kosteneffectiviteit van GLP-1 receptor agonisten, SGLT-2-remmers en DPP-4-remmers als toevoeging aan (eenmaal daags) insuline in vergelijking met intensivering van insulinebehandeling:

Grote, langlopende (meerdere jaren), vergelijkende trials bij personen met type 2 diabetes die eenmaal daags insuline gebruiken zijn nodig om de plaats van nieuwe glucoseverlagende medicatie bij deze patiëntengroep te kunnen bepalen. Uit dergelijke onderzoeken kan ook een indruk worden gekregen van patiëntenkarakteristieken die bepalend zijn voor succes (effectiviteit) of falen (bijwerkingen) van deze behandelingen.

2. Onvoldoende direct vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van (verschillende) GLP-1 receptor agonisten in vergelijking met (verschillende) DPP-4-remmers en (verschillende) SGLT-2-remmers, zowel bij insuline-naïeve type 2 diabetes patiënten als bij patiënten die al (eenmaal daags) insuline gebruiken:

Er is specifieke behoefte aan vergelijkende gegevens ten aanzien van het effect van dergelijke behandeling, om de plaats van deze middelen in het stroomdiagram van de glucoseverlagende behandeling van type 2 diabetes te bepalen ten opzichte van ‘traditionele(re)’ behandeling/behandelingsstrategieën. Dergelijk onderzoek dient ook duidelijk te maken welke patiëntkarakteristieken van invloed zijn op het al dan niet succesvol zijn van dergelijke behandelingen.

3. Er is onvoldoende kennis over de effectiviteit en veiligheid van het continueren van DPP-4-remmers, GLP-1 receptor agonisten en SGLT-2- remmers naast behandeling met insuline, wanneer voorafgestelde behandeldoelen niet (meer) worden gehaald:

Op rationele gronden (consensus in de werkgroep) zijn in de huidige richtlijn stopcriteria opgenomen indien het voorafgestelde behandeldoel niet wordt gehaald binnen een half jaar. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de optimale grenzen voor klinische besluitvorming (stopcriteria) bij met name patiënten met slecht gereguleerde diabetes. Gezien het progressieve karakter van type 2 diabetes zal op den duur vrijwel altijd intensivering van de glucoseverlagende behandeling nodig zijn. Indien de intensivering met (kortwerkend) insuline betreft is momenteel niet duidelijk of nieuwe glucoseverlagende medicatie dan het beste kan worden gestopt of gecontinueerd. Langlopend onderzoek met cardiovasculaire eindpunten zal hierin duidelijkheid moeten brengen.

 

Overzicht van kennislacunes per uitgangsvraag (module)

Farmacotherapie

• module GLP-1 agonist versus basaal insuline:
  • het is niet voldoende onderzocht of behandeling met GLP-1 receptor agonisten op lange termijn (cardiovasculair) veiliger en kosteneffectiever is dan behandeling met basaal insuline. Er zijn nog nauwelijks head-to-head vergelijkingen beschikbaar tussen de verschillende GLP-1 receptor agonisten. Ook over de duurzaamheid van behandeling met GLP-1 receptor agonisten is nog weinig bekend.

• module DPP-4-remmer versus bolus insuline:
  • het is onvoldoende onderzocht of toevoeging van een DPP-4-remmer aan basaal insuline beter is dan intensivering van insulinebehandeling met betrekking tot glucoseregulatie (HbA1c), incidentie van (ernstige) hypoglykemieën en gewicht. Ook is onduidelijk of er een kostenvoordeel is van DPP-4-remmers ten opzichte van intensievere insulinebehandeling en welke uitgangskarakteristieken van patiënten eventueel succes van een dergelijke toevoeging bepalen.

• module SGLT-2-remmer versus bolus insuline:
  • het is niet voldoende onderzocht of behandeling met SGLT-2-remmers op lange termijn (cardiovasculair) veiliger en kosteneffectiever is dan toevoeging van kortwerkend insuline aan basaal insuline bij patiënten die geen goede glucoseregulatie hebben op combinatietherapie van basaal insuline en metformine (en een SU-derivaat). Er zijn nog geen head-to-head vergelijkingen beschikbaar tussen de verschillende SGLT-2-remmers.

• module GLP-1 agonist versus bolus insuline:
  • het is niet voldoende onderzocht of behandeling met GLP-1 receptor agonisten op lange termijn (cardiovasculair) veiliger en kosteneffectiever is dan toevoeging van kortwerkend insuline aan basaal insuline. Er zijn nog geen head-to-head vergelijkingen beschikbaar tussen de verschillende GLP-1 receptor agonisten als toevoeging aan basaal insuline. Ook over de ‘duurzaamheid’ van behandeling met GLP-1 receptor agonisten is nog weinig bekend. Nader onderzoek zou ook moeten uitwijzen welke patiëntkarakteristieken geassocieerd zijn met een positieve(r) effect van toevoeging van GLP-1 receptor agonisten aan insulinebehandeling.

• module Toevoeging SGLT-2i aan basaal-bolus insuline:
  • het is niet voldoende onderzocht of toevoegen van een SGLT-2-remmer aan intensieve meermaal daagse insulinetherapie op lange termijn veilig is en diabetes gerelateerde complicaties verlaagt. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de optimale grenzen voor klinische besluitvorming (start- en stopcriteria) bij patiënten met slecht gereguleerde diabetes. Er zijn nog geen head-to-head vergelijkingen beschikbaar tussen de verschillende SGLT-2-remmers. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van het toevoegen van een SGLT-2-remmer aan menginsuline of bifasische insuline.

• module GLP-1 receptor agonist toevoeging aan basaal-bolus:
  • het is niet voldoende onderzocht of toevoeging van een GLP-1 receptor agonist aan tweemaal daags mix insuline of basaal-bolus insulineregimes leidt tot klinisch relevante versimpeling van de glucoseverlagende behandeling, bijvoorbeeld doordat over kan worden gegaan naar éénmaal daags langwerkend insuline of stoppen van de insulinebehandeling. Het is niet bekend of toevoegen van een GLP-1 receptor agonist aan dergelijke insulineregimes het risico op ernstige hypoglykemieën vermindert, cardiovasculaire schade beperkt of kosteneffectief is. Daarnaast is er onvoldoende onderzoek gedaan naar verschil in effectiviteit tussen verschillende GLP-1 receptor agonisten in deze setting.

 

Randvoorwaarden (organisatie van de zorg, module Randvoorwaarden)

• module Doorverwijs- en terugverwijsbeleid:
  • de werkgroep heeft geen relevante kennislacunes geïdentificeerd.

• module Workup bij verwijzing naar tweedelijn:
  • de werkgroep heeft geen relevante kennislacunes geïdentificeerd.

• module Adviesfunctie tweedelijn:
  • de werkgroep heeft geen relevante kennislacunes geïdentificeerd.

• module Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl:
  • hoewel het belang van goede educatie voor de behandeling van personen met type 2 diabetes in de tweede lijn breed wordt ondersteund, is er weinig wetenschappelijke onderbouwing van de aanpak in de Nederlandse ziekenhuizen, met name waar het farmacotherapie betreft, in het bijzonder insulinebehandeling. Er wordt wel onderzoek gedaan in Nederland naar het effect van educatie, maar dat betreft vaak een specifiek onderdeel of een bepaalde populatie die niet representatief is voor de personen met type 2 diabetes in de tweede lijn. Onderzoek zou duidelijk moeten maken welke vorm van educatie (bijvoorbeeld groeps- of individuele educatie) voor welke patiënt/patiëntengroep, partners/mantelzorgers en peers het meest effectief is. Verder is onderzoek nodig naar de beste trainingsmethode om diabetesverpleegkundigen en diëtisten, die het merendeel van de educatie verzorgen, hierin op te leiden.