Kennislacunes

Inleiding

Voor de onderbouwing van deze richtlijn is gebruik van systematisch literatuuronderzoek wat een extensieve weergave geeft van de wetenschappelijke onderbouwing van verschillende behandelopties. Samengevat kan gesteld worden dat de evidence over de behandelopties bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na een niet aangeboren hersenletsel zeer beperkt is. Geen van de uitgangsvragen kon beantwoord worden met een hoge of matige vorm van bewijskracht. Veelal moesten aanbevelingen onderbouwd worden op basis zeer lage bewijskracht aangevuld met de expertise van de werkgroep en patiëntvoorkeuren. Vergeleken met de richtlijn van 2007 is er hoegenaamd geen nieuw wetenschappelijk bewijs bijgekomen.

 

Het is een interessante vraag waardoor dit komt. Zeker gezien de hoge incidentie en prevalentie van NAH. Bij de uitwisseling met buitenlandse collega’s blijkt dan dat er in ieder geval altijd grote problemen zijn met de inclusie van proefpersonen en het vormen van groepen van voldoende grootte. Daarbij speelt de heterogeniteit van de populatie zeker een rol. Groepen zijn geformeerd op basis van een gedragsuiting waarbij men zich moet realiseren dat er verschillende stoornissen aan ten grondslag kunnen liggen.

 

Vanwege de heterogeniteit die mede bepaald wordt door dat geen enkel letsel met welke etiologie dan ook, vergelijkbaar is met een ander letsel. Daar komt nog bij dat geen enkel, onbeschadigd, brein hetzelfde is. Als je naast de letsel karakteristieken daar nog alle ander variabelen van het individu, die de gevolgen van het letsel mede bepalen, bijneemt is duidelijk, dat elke patiënt uniek is.

 

Met deze uniciteit kom je eigenlijk op het terrein van de zeldzame ziektes (rare diseases) Voor “rare diseases” wordt internationaal geaccepteerd dat een lager niveau van evidence dan multipele RCT’s acceptabel is (Venance, 2007).

 

Aan de andere kant kan niet uitgegaan worden van case reports of case series vanwege het risico van selectie en vaststellings (ascertainment) bias.

 

Uitgaande van bovenstaande is de werkgroep van mening, dat RCT’s wel het onderzoeksdesign van voorkeur blijft. Daar waar dat niet mogelijk is, kunnen goed opgezette N=1 trials (Single Case Experimental Design(SCED)) eveneens wetenschappelijk bewijs bruikbaar voor de dagelijkse praktijk opleveren. SCED kunnen dubbel blind placebo gecontroleerd gerandomiseerd zijn en er kan om het nog rigoreuzer te maken gebruik gemaakt worden van een multipel cross-over design. Elke SCED is dan zeer sterk intern valide. De power van een SCED wordt bepaald door het aantal metingen, dit in tegenstelling tot groeps onderzoek waar het aantal proefpersonen de power uitmaken.

 

Door een SCED zowel direct als systematisch te repliceren kan een responder prototype worden gevonden en kunnen resultaten generaliseren naar de populatie (Barlow 2009).

 

Een andere mogelijkheid om aan de hand van SCEDs uitspraken te kunnen doen op groepsniveau is door een serie van SCEDs te analyseren via de Bayesiaanse benadering en deze te vergelijken met een vergelijkbaar RCT. (Stunnenberg 2015).

 

Deze overwegingen en aanbevelingen voor verder onderzoek gelden voor alle hieronder vermelde kennislacunes. De belangrijkste kennislacunes bij de richtlijn neuropsychiatrische gevolgen na een niet aangeboren hersenletsel hebben betrekking op:

1. Het is onvoldoende onderzocht bij patiënten met NAH wat de (on)gunstige effecten zijn van medicamenteuze therapieën op agitatie of agressie in de chronische fase?
2. Het is onvoldoende onderzocht bij patiënten met NAH wat de (on)gunstige effecten zijn van niet-medicamenteuze therapieën op agitatie of agressie in de chronische fase?
3. Het is onvoldoende onderzocht bij patiënten met NAH wat het meest accurate meetinstrument is om de ernst van neuropsychiatrische gevolgen te bepalen.

 

Literatuur

Barlow DH, Nock MK, Hersen M.Single Case Experimental Designs. Strategies for Studying Behavior Change. Third Edition, Pearson Education, Inc. New York. 2009.