Bijlage 2 Risico’s per operatie indicatie en mogelijke complicat

Cataractoperaties

Bij de standaardprocedure met facoemulsificatie via een minimale incisie, die afgesloten wordt door de facotip, is er praktisch geen sprake meer van een “open oog” tijdens de operatie. Tevens is akinesie zelden meer een vereiste, ook omdat het faco-handstuk het oog grotendeels immobiliseert. Is wel een stilstaand oog op kritische momenten nodig, zoals bij de capsulorhexis, zal het oog gestabiliseerd moeten worden bijvoorbeeld met een pincet.

 

Deze omstandigheden maken het mogelijk enkel de cornea, conjunctiva en zonodig de iris te verdoven met anesthetische druppels, als de patiënt in staat is dit te doorstaan en de chirurg zich vertrouwd voelt onder druppelanesthesie te opereren. Wordt aan die voorwaarden niet voldaan of moet een niet-faco-emulsificatietechniek gebruikt worden, komt een subtenonale anesthesie in aanmerking of eventueel een peri-/retrobulbaire verdoving. Voor de nog niet zo ervaren chirurg of assistent-oogartsen in opleiding kan een diepere vorm van anesthesie prettiger zijn om zich vooral op de technische kanten van de operatie te kunnen concentreren.

 

Bij geen van de beschikbare vormen van lokale anesthesie bij cataractoperaties is onderbreking van eventuele anticoagulatieve medicatie nodig (zie hiervoor de richtlijn Cataract).

 

Corneale operaties

Bij niet perforerende operaties aan de cornea kan vaak volstaan worden met druppelanesthesie. Als akinesie vereist is, zal gekozen moeten worden voor subtenonale, peribulbaire of retrobulbaire blokkade, afhankelijk van de mate van bewegingsbeperking die de chirurg wil hebben.

 

Perforerende corneale chirurgie en met name een perforerende keratoplastiek vereist een oog, dat niet beweegt en geen congestie toont. In een dergelijke situatie kan gekozen worden voor een retrobulbair blok of eventueel een peribulbaire verdoving. Belangrijk is dan oculopressie te geven gedurende minstens tien minuten om het anestheticum goed te laten inwerken en de intraoculaire druk te minimaliseren.

 

Onderbreken van anticoagulatieve medicatie is bij corneale chirurgie niet nodig.

 

Refractieve chirurgie

Afhankelijk van de gebruikte stabilisatietechniek kan bij een procedure met een excimerlaser akinesie in meer of minder mate gewenst zijn. De keuze van de lokale anesthesie is daarvan afhankelijk.

 

Bij implantatie van kunstlenzen in het fake oog kan de chirurg besluiten een geringere oogbeweging tijdens de operatie te willen hebben.

 

Glaucoomoperaties

In toenemende mate worden bij drukverlagende operaties filtrerende implants toegepast, in Nederland hoofdzakelijk de implant volgens Baerveldt. Daarnaast wordt ook de trabeculectomie nog vaak uitgevoerd. Beide glaucoom operaties kunnen, bij de geschikte patiënten zoals eerder beschreven, goed onder lokale verdoving uitgevoerd worden.

 

De keuze van lokale anesthesie (retrobulbair of subtenon) is afhankelijk van de operateur. De eventuele conjunctivale chemosis die zou kunnen ontstaan bij subtenon is geen contra-indicatie en vormt geen belemmering bij de beide operaties. Sommige operateurs geven de voorkeur aan een retrobulbaire verdoving bij een trabeculectomie om zoveel mogelijk manipulatie aan de conjunctiva te vermijden.

 

Intraoculaire bloedingen kunnen de succeskans van een trabeculectomie aanzienlijk verminderen. Indien een trabeculectomie overwogen wordt bij een patiënt die antistolling gebruikt, kan (zo nodig in overleg met de voorschrijver van de antistolling of de stollingsarts) overwogen worden om de anticoagulatieve medicatie tijdelijk te staken of aan te passen. Voor een Baerveldt glaucoom implant hoeft antistollingsmedicatie in principe niet gestaakt te worden. Voor beide operaties geldt dat men bedacht moet zijn op een verhoogde bloedingsneiging bij gebruik van hoge doses antistollingsmedicatie.

 

Vitreoretinale operaties

Steeds meer worden vitreoretinale operaties onder lokale anesthesie uitgevoerd. Vitrectomieën kosten tegenwoordig zelden meer tijd dan een uur en dat brengt lokale anesthesie binnen bereik. In de jaren negentig van de vorige eeuw kwam de subtenonale anesthesie in belangstelling onder de vitreoretinale chirurgen na enkele positieve publicaties van redelijke series gevallen. Deze modaliteit bleef de voorkeur houden van veel chirurgen. Eventueel kan een vorm van m. orbicularis oculi infiltratie toegevoegd worden. Wordt meer bewegingsbeperking gewenst kan een peri- of retrubulbair blok gegeven worden.

 

Over anticoagulatieve medicatie bij vitreoretinale chirurgie wordt verschillend gedacht. In veel gevallen zal er niet onderbroken hoeven te worden, maar er kunnen situaties zijn, waarbij een verhoogd bloedingsrisico bestaat en ontstolling tot complicaties kan leiden. Dan zal overbrugd moeten worden in overleg met de voorschrijver/stollingsarts. In de meeste gevallen accepteren vitreoretinale chirurgen een INR van 2 -3.

 

Oculoplastische en orbitale operaties

Lokale infiltratie - of geleidingsanesthesie zal bij perioculaire operaties toegepast worden. Bij dergelijke operaties is het gebruik van een combinatie van anestheticum met epinefrine te overwegen om de bloedingsneiging enigszins te dempen en een wat langere verdovingstijd te verkrijgen. De volumes zijn echter dermate klein, dat er ook voor dit type anesthesie geen extra bewaking nodig is.

 

Afhankelijk van patiëntfactoren en het type operatie kan besloten worden tot overbrugging van de anticoagulatieve medicatie, waarbij opgemerkt kan worden, dat ook bij relatief kleine operaties aan de oogleden soms heftige bloedingen kunnen optreden.

 

Hieronder volgt een beschrijving van mogelijke complicaties uitgewerkt per vorm van lokale anesthesie.

 

Retrobulbaire bloeding

Een retrobulbaire bloeding is een ernstige complicatie, die kan optreden bij zowel een intraconaal als een extraconaal blok. De bloeding kan veneus of arterieel zijn en veroorzaakt door de intraorbitale volumetoename een drukverhoging. Een veneuze bloeding verloopt veel langzamer dan een arteriële. De incidentie varieert van 0,4% tot 1,7%. Katz en Feldman (Katz J, Feldman MA, Bass EB et al.; Study of Medical Testing for Cataract Surgery Team. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology 2003; 110: 1784–1788) vonden in een populatie van 19.000 patiënten, die onder retro- of peribulbaire verdoving geopereerd werden een incidentie van 0,03%. Een Engelse survey vond een verschil van optreden van een retrobulbaire haemorrhagie, 0,4% bij peribulbair en 0,7% bij retrobulbair blok (Eke T, Thompson JR. The National Survey of Lokal Anaesthesia for Ocular Surgery. II. Safety profiles of local anaesthesia techniques. Eye (Lond) 1999; 13: 196–204).

 

Blindheid door een retrobulbaire bloeding is beschreven, maar is zeldzaam. De meeste patiënten ondervinden geen blijvende schade. Deze complicatie is van lokale aard en niet te voorkomen door peroperatieve bewaking.

 

De behandeling berust op externe pressie en eventueel verlaging van de orbitale druk middels een laterale canthotomie. De kans op een retrobulbaire bloeding is waarschijnlijk groter bij gebruik van langere (meer dan 38 mm) en scherpe naalden.

 

Perforatie (of penetratie) van de bulbus

Beschadiging van de bulbus is een complicatie, die zelden voorkomt, maar meestal ernstige gevolgen heeft. Het kan zowel bij een retrobulbair als een peribulbair blok optreden, maar ook, zij het zelden, bij ingrepen aan aan de adnexa en de orbita. Met perforatie wordt in principe een dubbele passage door de oogwand bedoeld, dus in en uit. Wordt enkel het oog aangeprikt, is er sprake van een penetratie.

 

De incidentie is ongeveer 0,1% of lager en in 45% betreft het ogen met een aslengte van 26 mm of meer. Ongeveer de helft van de patiënten ervaart intense pijn en acuut visusverlies. Deze complicatie is van lokale aard en niet te voorkomen door peroperatieve bewaking.

 

Beschadiging van de nervus opticus

Beschadiging van de nervus opticus en de arteria centralis retinae door lokale anesthesie is uiterst zeldzaam. Schade kan ontstaan door direct aanprikken van de oogzenuw of door een bloeding in of rond de zenuw. Ook druknecrose door de bolus anestheticum is beschreven. Ernstig visusverlies of blindheid van het oog is vrijwel altijd het gevolg.

 

Risicofactoren voor het optreden van opticus schade zijn onder meer een kleine orbita en het gebruik van lange naalden, die diep in de apex orbitae opgevoerd worden. Aanbevolen wordt dan ook naalden te gebruiken van minder dan 31 mm lengte.

 

Schade aan de extraoculaire spieren

Spierschade kan optreden door direct trauma door de naald, druknecrose door de bolus anestheticum en myotoxiciteit van het anestheticum. Bupivacaïne is toxischer dan Ropivacaïne en Mepivacaïne.

De gevolgen van spierschade zijn strabismus, ptosis en entropion en de meest getroffen spier is de m. rectus inferior. Transiënte strabismus en ptosis komen frequent voor tot ongeveer een dag postoperatief. Een ooglidspeculum kan een permanente ptosis veroorzaken door drukschade.

 

Centrale verspreiding van het anestheticum en hersenstam anesthesie

Als accidenteel de schede van de nervus opticus geperforeerd wordt met de naald kan anestheticum zich intracerebraal verspreiden en vitale structuren uitschakelen. Wordt een orbitaal bloedvat aangeprikt komt het anestheticum nog sneller intracerebraal terecht. De eerstgenoemde complicatie is zeldzaam, de tweede zeer zeldzaam.

 

De incidentie van centrale complicaties is 0,2 – 0,3% bij gebruik van 38 mm naalden. De eerste symptomen treden bij opticus punctuur op rond 15 minuten na de injectie en bij aanprikken van een arterie vrijwel direct. Er kunnen cardiovasculaire problemen optreden, ademstilstand en neurologische verschijnselen als braken, voorbijgaande hemiplegie, afasie en convulsies. Ook kunnen amaurosis van het contralaterale oog optreden en uitval van de contralaterale n. oculomotorius en n. trochlearis.

 

Bij optreden van centrale verspreiding moeten hart- en longfunctie ondersteund worden en eventueel het anestheticum intrathecaal geantidoteerd worden. Bij adequate behandeling treedt meestal volledig herstel op mits er tijdig juiste actie (beademingsondersteuning) plaats vindt. Met gebruik van de juiste naald (Atkinson retrobulbair naald) wordt dit risico nog verder beperkt. Mocht er desondanks ademdepressie op basis van hersenstamanesthesie optreden dan is direct ingrijpen door geschoold medisch- en paramedisch personeel noodzakelijk. Training van medisch- en paramedisch personeel in BLS, de directe beschikbaarheid van een ALS getraind persoon of laagdrempelige toegang tot een anesthesioloog blijven daarom belangrijke basisvoorwaarden zodat de oogarts tijdig over adequate hulp kan beschikken.

 

Ter voorkoming van centrale complicaties moet bij iedere retrobulbaire - en peribulbaire anesthesie eerst geaspireerd worden om te controleren of er geen bloed komt. Aanbevolen wordt verder om naalden te gebruiken van minder dan 30 mm lengte.

 

Oculocardiale reflex

De oculocardiale reflex is een vagale reactie via de nn ciliares en het ggl ciliare. Het resultaat is een bradycardie en hypotensie. Hoewel het voornamelijk gezien wordt bij oogoperaties onder algehele anesthesie, vooral bij kinderen, kan het ook optreden bij het zetten van een retro- of peribulbair blok. Vermindering van de druk op het oog (onder meer door langzamer te spuiten) en in een hoogst enkele keer intraveneuze toediening van atropine kan de reflex gemakkelijk onderbroken worden.