Bijlage 1 Definities, begrippen en afkortingen

Verschillende oogheelkundige ingrepen

In de richtlijn worden de volgende oogheelkundige ingrepen meegenomen cataractchirurgie, achtersegmentchirurgie (ablatio retinae en andere vitrectomieën), glaucoomchirurgie, strabismuschirurgie, ooglid-, orbita- en traanwegchirurgie, corneachirurgie en voorsegmentenchirugie, refractiechirurgie en laserbehandelingen.

 

Oogheelkundige operaties worden meer dan 300.000 keer per jaar toegepast onder lokale verdoving.

 

Technieken

De mogelijke technieken voor lokale anesthesie zijn:

 

Topicale - druppel - anesthesie

Tegenwoordig wordt het merendeel van de facoemulsificaties via kleine incisies in dagbehandeling of in poliklinische setting verricht onder topicale verdoving met druppelen van anesthetische druppels. De ervaring heeft geleerd, dat een cataractoperatie met een duur van 15 - 30 minuten succesvol te doen is met deze vorm van verdoving, hoewel intracamerale verdoving regelmatig ook nog nodig is.

 

De voordelen van topicale druppelanesthesie zijn het minimaal invasieve karakter en de tijdwinst. Systemische complicaties zijn zeldzaam en anesthesiologische bewaking is zelden nodig.

 

Nadelen zijn de niet niet-complete analgesie, de volledig intacte motiliteit en de lichtbelasting. Verder is het zeker bij deze vorm van verdoving van essentieel belang, dat er een optimale communicatie met de patiënt continu mogelijk is.

 

Subtenonale - en subconjunctivale anesthesie

Bij het subtenonale blok wordt het anestheticum onder het kapsel van Tenon gebracht via een kleine incisie op 3 - 5 mm van de limbus in het nasale onderquadrant. De conjunctiva wordt eerst verdoofd met een topicaal gedruppeld anestheticum. Met een pincet worden conjunctiva en tenon opgelicht en ingeknipt. Door deze opening wordt een gebogen, stompe en platte canule van cc 2,5 cm (met de convexiteit naar de sclera gericht) ingevoerd. Langzaam wordt dan 3 - 5 ml anestheticum gespoten, dat zich onder de tenon rond het oog verspreid. Hoe meer anestheticum, des te meer akinesie. Oculopressie kan de verdeling van anestheticum verbeteren.

 

De subtenonale anesthesie werkt snel en ontstaat een goede analgesie en min of meer regelbare akinesie. Een goed geplaatste subtenonale anesthesie geeft feitelijk een retrobulbair binnen de spierconus en geeft een in principe even goede anesthesie als een goede retrobulbaire anesthesie. De subtenonale anesthesie geeft wel minder kans op perforatie van de bulbus en lekkage via de opticus.

 

Andere subconjunctivale anesthesietechnieken worden nauwelijks toegepast.

 

Peribulbaire anesthesie

Bij een peribulbair blok wordt het anestheticum buiten de spierconus geïnjecteerd. Om voldoende effect te bereiken zijn grotere volumes (gemiddeld 5 - 7 ml) nodig dan bij de klassieke retrobulbaire injectie en meestal oculopressie ter compensatie van de drukverhoging door het grotere volume. De naald (25 - 27 gauge) wordt ook bij deze techniek inferotemporaal over de orbitarand ingevoerd, tot 2,5 cm diepte in geval van normale aslengte. Net als bij het retrobulbair blok wordt eerste geaspireerd. Dikwijls is het tevens nodig het bovenste orbitacompartimente verdoven om de m. rectus medialis en de ooglidheffers uit te schakelen. Via een injectie in het mediale canthale gebied wordt 5 ml anestheticum (25 gauge naald, 2,5 cm) op 1,5 cm diepte neergelegd.

 

Vier mm extra volume kan de druk verhogen met zo 6 mmHg, oculopressie verlaagt de druk met ruim 8 mmHg in vijf minuten en veertien in veertig minuten.

 

Voordelen van het peribulbaire blok zijn goede akinesie en analgesie met geringe complicatiekans.

 

Nadelen zijn de bewerkelijkheid en de duur tot optimale werking bereikt wordt, waarmee er een kans is, dat het blok nog niet voldoende werkt bij start van de ingreep. Ook bij het peribubaire blok kunnen haemorrhagieën, perforaties, hersenstamanesthesie en ademdepressie optreden, maar in veel lagere frequentie dan bij het retrobubaire blok.

 

Retrobulbaire anesthesie

De klassieke retrobulbaire anesthesie is een een geleidingsanesthesie, waarbij het anestheticum in de spierconus gespoten wordt. Hierdoor wordt het gehele oog gevoelloos en ontstaat er een vrijwel volledige akinesie, doordat de vier rechte oogspieren en de m. obliquus uitgeschakeld worden, de m. obliquus superior echter niet. Om een volledige akinesie te bereiken kan het retrobulbaire blok aangevuld worden met een injectie in de regio van de m. obliquus superior in het anterieure bovencompartiment van de orbita.

 

Het blok wordt gezet bij een primaire oogstand van de patiënt. De naald (25 - 27 gauge en niet langer dan 31 mm.) wordt aan de temporale onderrand van de orbita door de huid ingebracht, eerst in ca. 10° ten opzichte van het horizontale vlak en na passage van de equator bulbi iets omhoog en nasaal. Na aspiratie om te controleren of er geen bloed komt, wordt 2 - 4 ml. anestheticum in de spierconus gebracht. Tevens wordt op de passieve beweging van het oog gelet.

 

De voordelen van een retrobulbair blok zijn een goede akinesie, een goede gevoelloosheid en tijdelijke amaurosis.

Nadelen zijn de kans op ernstige complicaties als retrobulbaire haemorrhagie, hersenstam anesthesie, ademdepressie en accidentele belbusperforatie. De frequentie van optreden van complicaties is echter laag.

 

Infiltratieve anesthesie

Met infiltratieve anesthesie wordt in het algemeen bedoeld de directe uitschakeling van sensibele- en pijnreceptoren in het te opereren gebied, door plaatselijke infiltrtatie van een anestheticum, in de meeste gevallen gecombineerd met epinefrine. Bij oogheelkundige ingrepen gaat het daarbij in het merendeel van de gevallen om betrekkelijk kleine hoeveelheden van een anestheticum. Hierbij treden zelden problemen van enige importantie op.

 

Voor- en nadelen

Type anesthesie

voordelen

nadelen/complicaties

topicaal
  • geen kans op schade door naald
  • geen chemosis en/of haemorrhagie
  • geen postoperatieve diplopie of ptosis
  • geen akinesie
  • in hoge mate afhankelijk van coöperatie van de patiënt
  • onvoldoende anesthesie bij langere operatieduur
  • corneale reactie op de druppels

subtenonaal
  • minder pijn bij prik dan bij peribulbair - en retrobulbair blok
  • nauwelijks ernstige complicaties
  • snelle inwerking
  • zeker een uur anesthesie
  • vrij frequent chemosis en/of hyposphagma
  • anesthesie minder betrouwbaar (56-95%)

peribulbair
  • goede anesthesie
  • goede akinesie
  • zelfde complicaties als bij retrobulbair blok, maar met kleinere kans
  • langzame inwerking (30 min)
  • chemosis (in 80%)

retrobulbair
  • zeer goede anesthesie
  • zeer goede akinesie
  • snelle inwerking
  • zelden chemosis
  • tijdelijke amaurosis
  • spierschade (m.rectus inferior paralyse)
  • oogzenuwschade
  • haemorrhagie
  • bulbusperforatie

Wenger S et al. Update on Regional Anesthesia in Intraocular Surgery. Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 367–371.

 

Complicaties van lokale anesthesietechnieken

Er zijn verschillende complicaties beschreven bij alle vormen van lokale verdoving, maar met name bij die vormen, waarbij anestheticum gespoten wordt. Of de gebruikte naalden kort, lang, scherp of stomp zijn, bij inflitratie, retro-, peri- en subconjunctivale technieken kunnen complicaties optreden als bulbusperforatie, haemorrhagieën en intrathecale verspreiding, al zijn de incidenties laag.

 

Afkortingen

AICD

Automated Implantable Cardioverter Defibrillator

ASA

American Society of Anesthesiologists

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DOS

Dutch Orbital Society

IA

infiltratieve anesthesie

ICD

Implantable Cardioverter Defibrillator

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

MET

Medical Emergency Team

MRSA

Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus

MS

Multiple sclerose

NFU

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

NIOIC

Nederlandse Intra Oculaire Implant Club

NOG

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

NVA

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

NVVC

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

NVZ

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

PB

peribulbair

RB

retrobulbair

ST

subtenon

TA/DA

topicale druppel anesthesie

VRE

Vancomycine Resistente Enterokok

ZiNL

Zorginstituut Nederland

ZN

Zorgverzekeraars Nederland