Algemene inleiding

Aanleiding voor het herzien van de richtlijn

De richtlijn Consultatieve Psychiatrie dateert uit 2008 (NVvP, 2008). Een herziening is nodig om de richtlijn te toetsen aan de actualiteit en te laten voldoen aan de criteria van de zogenaamde Richtlijn 2.0 (Adviescommissie Richtlijnen Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten, 2011). Daarnaast was herziening formeel noodzakelijk omdat de geldigheidsduur van de richtlijn destijds op vijf jaar gesteld was.

Aanleiding tot het opstellen van de eerste richtlijn Consultatieve Psychiatrie was een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2004, waarbij zowel in algemene als in academische ziekenhuizen een inventarisatie was uitgevoerd naar kwaliteitsaspecten naar de ziekenhuispsychiatrie, waarbij ook de consultatieve psychiatrie betrokken werd. Deze inventarisatie was bedoeld als oriënterend onderzoek met het oog op het ontwikkelen van prestatie-indicatoren voor de ziekenhuispsychiatrie. De belangrijkste bevinding van dit onderzoek was dat er een grote variatie in kwaliteit en organisatie bestond in de functie ziekenhuispsychiatrie, inclusief de consultatieve psychiatrie, alsook grote verschillen in de relatie met overige voorzieningen in de GGZ. Deze variatie maakte het moeilijk om een duidelijk oordeel te vormen over de kwaliteit van de ziekenhuispsychiatrie in zijn algemeenheid en om te komen met eenduidige prestatie-indicatoren. Bovendien werd de variatie op zichzelf ook als een risico beschouwd: enerzijds vanwege de duidelijke kwaliteitsverschillen tussen de verschillende instellingen en settings, anderzijds omdat het zorgaanbod voor verwijzers en patiënten niet transparant was (Robben, 2005).

In 2008 verscheen daarom de richtlijn Consultatieve Psychiatrie met als doel meer uniformiteit in psychiatrische consulten te bewerkstelligen.

Sinds het verschijnen van deze eerste richtlijn zijn er veel ontwikkelingen geweest en hebben de ziekenhuispsychiatrie en de consultatieve psychiatrie veel veranderingen ondergaan.

Allereerst is het gehele GGZ-stelsel veranderd, waarbij er onderscheid gemaakt wordt tussen huisartsenzorg, generalistische basis-GGZ en specialistische GGZ (voorheen tweedelijns-GGZ). Deze nieuwe indeling moet kosten beheersen door een substantiële verschuiving van patiëntenstromen van de gespecialiseerde GGZ naar huisartsenzorg en de generalistische basis-GGZ te bewerkstelligen. Tegelijkertijd met de invoering van dit stelsel hebben huisartsen de beschikking gekregen over Praktijkondersteuners (POH’s) GGZ die bepaalde taken toebedeeld hebben gekregen. Tot die taken horen klachtverheldering en ondersteuning bij diagnosestelling, het bieden van kortdurende behandeling en begeleiding bij relatief eenvoudige problematiek en zorg en nazorg voor stabiele psychiatrische patiënten die vanuit de specialistische GGZ worden terugverwezen naar de huisarts. Wanneer de kennis of ervaring van de POH GGZ tekortschiet is in de mogelijkheid van eenmalige consultering van psychiater of psycholoog voorzien. In de ziekenhuissetting hebben consultatief verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten hun intrede gedaan, die vaak ook in de consultatieve setting ingezet worden. Daarnaast zijn er veel initiatieven vanuit het veld zelf ontstaan om de kwaliteit van ziekenhuis psychiatrische (inclusief consultatief psychiatrische) zorg te verhogen, zoals de ontwikkeling van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017) en het opstellen van veldnormen voor Medisch Psychiatrische Units (MPU’s) (NVvP, 2014). Verder heeft het feit dat voor psychiatrische behandeling in de algemene gezondheidszorg (AGZ) twee financieringssystemen gelden, de diagnose behandelcombinatie GGZ (DBC-GGZ) en de DBC op weg naar transparantie (DOT) ook invloed op de werkwijze en organisatie van de consultatief psychiatrische zorg. Tenslotte is met de inwerkintreding van de nieuwe Jeugdwet de gemeente verantwoordelijk voor de inkoop van de GGZ zorg voor kinderen en adolescenten, behalve de consultatieve kinderpsychiatrie die onder de DOT valt.

Deze ontwikkelingen hebben de praktijk en organisatie van de consultatief psychiatrische zorg veranderd. Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van genoemde ontwikkelingen op het gebruik en de kwaliteit van deze zorg is nog nauwelijks verricht.

Om genoemde redenen vindt de NVvP het noodzakelijk dat de richtlijn Consultatieve Psychiatrie wordt geactualiseerd. De herziene richtlijn Consultatieve Psychiatrie beantwoordt de volgende uitgangsvragen:

Hoe kan psychiatrische consultgeving het best georganiseerd worden?
Welke competenties zijn nodig om psychiatrische consulten te kunnen doen?
Hoe dient een psychiatrisch consult verricht te worden?
Wat zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de consultatief psychiatrisch verpleegkundige en verpleegkundig specialist?
Wat is het effect van liaisonactiviteiten verricht door psychiater, consultatief psychiatrisch verpleegkundige of verpleegkundig specialist?
Hoe kan de opvolging van adviezen met betrekking tot psychiatrische diagnostiek en/of behandeling door consultvragers vergroot worden?
Wat is de rol van de consultatief psychiater bij verzoeken om het inschatten van wilsbekwaamheid?

Doelstelling

Deze richtlijn is bedoeld om een standaard vast te leggen voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (‘producttypering’). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP 2015).

Begripsbepaling en definities

Consultatieve psychiatrie is in Nederland de meest gebruikte term om de werkzaamheden aan te duiden van psychiaters, consultatief psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten die consulten verrichten op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen (zoals revalidatieklinieken, epilepsie-instellingen, etc.), op aanvraag van de daar werkzame specialisten, of op verzoek van de huisarts of POH in de eerste lijn (Boenink, 2014). Deze professionals verrichten psychiatrische consulten in niet-psychiatrische settingen. Echter, ook wanneer vanuit de generalistische basis GGZ-consulten van een specialistische GGZ-setting worden gevraagd of wanneer binnen dezelfde setting door bijvoorbeeld een behandelend psycholoog een psychiatrische beoordeling wordt gevraagd, wordt doorgaans van een consult gesproken. De grootste gemene deler lijkt het feit dat psychiaters en andere professionals beoordelingen verrichten in het kader van diagnostiek en/of behandeling van patiënten van wie zij niet de hoofdbehandelaar zijn; patiënten die door andere specialisten en/of in een andere setting behandeld worden. Deze richtlijn heeft betrekking op psychiatrische consulten in niet psychiatrische settings.

Er bestaat vaak verwarring over de termen consult en consultatie. Psychiatrische consultatie is een begrip dat sterk verbonden is met het geestelijke gezondheidszorg (GGZ-) denken uit de jaren zestig, toen Caplan zijn modellen voor mental health consultation introduceerde (Caplan 1963). Bij consultatie ging het destijds primair om het coachen van anderen in het omgaan met complex gedrag. Consultatie in deze betekenis dient meer gezien te worden als een onderdeel van liaisonpsychiatrie, waarbij in algemene zin adviezen over patiënten gegeven kunnen worden zonder deze zelf te hebben gezien. Om deze redenen wordt in deze richtlijn de term consultatieve psychiatrie geprefereerd boven psychiatrische consultatie. Binnen de consultatieve psychiatrie wordt het verrichten van consulten aangegeven met de term consultgeving. Deze term zal ook zo in deze richtlijn gebruikt worden.

Echter, recent is in het kader van ondersteuning van huisarts en POH een consultatieregeling in het leven geroepen, waarbij de mogelijkheid bestaat een consult van psychiater of psycholoog te laten verrichten, met de bedoeling een advies te krijgen dat verdere behandeling in de huisartsenpraktijk mogelijk maakt. In het Vlaamse taalgebied heeft consultatie weer een andere betekenis en is het begrip synoniem met poliklinische contacten.

Liaisonpsychiatrie is de naam voor de werkwijze die consultatief psychiaters ontwikkelden in aanvulling op het consultmodel. Bij liaisonpsychiatrie ligt het focus niet op de patiënt, maar op het systeem van hulpverleners of professionals dat voor de patiënt zorgt. De didactische functie staat hierbij voorop (Strain, 2002). Met name door de in 2009 ingevoerde DBC-GGZ-bekostigingsstructuur, waarbij alleen patiëntgerelateerde verrichtingen vergoed worden, is de liaisonpsychiatrie op de achtergrond geraakt. Ditzelfde geldt ook binnen de DOT-bekostiging, waar ook alleen de face-to-face contacten declarabele verrichtingen zijn.

Afbakening onderwerp

Binnen de consultatieve psychiatrie wordt voortdurend gezocht naar nieuwe vormen van organisatie van zorg die tegemoetkomt aan de behoeften van patiënten met somatische en psychiatrische comorbiditeit. In ziekenhuizen wordt de klassieke consultgeving bij klinische patiënten steeds meer vervangen door meer structurele vormen van samenwerking binnen multidisciplinaire teams en ketenzorg. Ook vindt er verschuiving plaats van werkzaamheden naar de polikliniek en worden transmurale zorgmodellen ontwikkeld. Al deze ontwikkelingen maken het moeilijk de reikwijdte van deze richtlijn af te grenzen.

De werkgroep heeft ervoor gekozen om zich te beperken tot de klassieke consultgeving: het verrichten van intercollegiale consulten binnen een niet primair psychiatrische setting, zoals de somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis, verpleeghuizen en categorale instellingen zoals revalidatieklinieken en epilepsiecentra, en de huisartsenpraktijk. Daarnaast heeft deze richtlijn, in tegenstelling tot de oude richtlijn, ook betrekking op de liaisonpsychiatrie. Naar mening van de werkgroep hoort consultatieve psychiatrie ook samen te gaan met liaisonpsychiatrie omdat het de kwaliteit van de zorg voor patiënt kan verbeteren en de effectiviteit van consultgeving kan vergroten.

Met nadruk is ervoor gekozen om poliklinische psychiatrische beoordelingen op verzoek van een collega somatisch specialist niet tot het domein van de richtlijn te laten behoren, omdat deze werkzaamheden niet goed afgrensbaar zijn tegenover reguliere poliklinische beoordelingen en behandelingen zoals die in het kader van multidisciplinaire samenwerking kunnen voorkomen. Ook de organisatie van samenwerking met andere specialismen en ketenpartners blijft buiten beschouwing, omdat de situatie per ziekenhuis verschilt.

De werkgroep heeft er voorts voor gekozen om in deze herziene richtlijn ditmaal ook aandacht te besteden aan de consultatieve psychiatrie voor kinderen en jeugdigen. In een recent uitgebracht visiedocument geeft een netwerk van consultatief werkende kinderpsychiaters het belang aan van laagdrempelige 24/7 beschikbare kinderpsychiatrische consultgeving (Netwerk Ziekenhuis en Consultatieve Kinderpsychiatrie 2015). Deze is, in tegenstelling tot de zorg door klinisch psychologen en GZ-psychologen voor jeugdigen, veelal geen vast onderdeel van kindergeneeskundige zorg. Belemmeringen hierbij zijn de gescheiden financieringssystemen van ziekenhuiszorg en GGZ, waarbij de psychosociale zorg bekostigd wordt vanuit de kindergeneeskundige DOT’s, terwijl kinderpsychiatrische betrokkenheid meestal afgerekend wordt binnen een DBC-GGZ, behalve de consultatieve kinderpsychiatrie die weer onder de DOT valt. Extra complicerend daarbij is dat sinds het in werking treden van de nieuwe Jeugdwet (1 januari 2015), gemeenten verantwoordelijk zijn voor de inkoop van de GGZ-zorg voor kinderen en adolescenten (website NVvP). Ondanks deze financiële obstakels, zijn inhoudelijk goede argumenten om de consultatieve kinderpsychiatrie breder beschikbaar te laten zijn in de ziekenhuizen. Daarom betreft deze richtlijn ook de consultatieve kinderpsychiatrie.

Richtlijngebruikers

De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.

Literatuur

Adviescommissie Richtlijnen. 2011. Medisch specialistische richtlijnen 2.0 Geraadpleegd op 4 januari 2016, via http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2012/Eindrapport_adviescommissie_richtlijnen_okt20111.pdf.

Boenink AD, Huyse FJ. Consultatieve psychiatrie: begripsomschrijving en plaatsbepaling. In: Leentjens AFG, Bannink M, Boenink AD, Huyse FJ. Consultatieve psychiatrie in de praktijk. Koninklijke Van Gorcum BV, Assen 2004.

Caplan G. Types of mental health consultation. Am J Orthopsychiat. 1963;33:470-81.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 2014. Veldnormen Medisch Psychiatrische Units. Geraadpleegd op 22 april 2016 via http://www.nvvp.net/ledennet/onderwerpen/versterking-ziekenhuispsychiatrie.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 2015. Richtlijn Psychiatrische diagnostiek. Tweede versie. Utrecht: NVvP.

Netwerk consultatieve en ziekenhuis kinder- en jeugdpsychiatrie. 2015. Visiedocument consultatieve en ziekenhuis kinder- en jeugdpsychiatrie. Geraadpleegd op 25 april 2016, via http://www.nvvp.net/cms/showpage.aspx?id=2150.

Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

Robben PBM. Tietema W. Ziekenhuispsychiatrie niet transparant. Medisch Contact 2005;60:1071-1074.

Transitie van de jeugdzorg. Geraadpleegd op 25 april 2016, via http://www.nvvp.net/website/onderwerpen/detail/jeugdwet-/-transitie.

Trimbos Instituut. 2014. Versterking van de GGZ in de huisartsenpraktijk. Utrecht: Trimbos Instituut.