Implementatieplan

Inleiding

Het doel van een implementatieplan is de procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen om deze een structurele plaats te geven in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg. De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

 

Vergoeding Consultatieve Psychiatrie

De financiering van zorg in het kader van consultatieve psychiatrie is een belangrijk knelpunt. Veel knelpunten rond de (organisatie van) de consultatieve psychiatrie hangen samen met de wijze van financiering. Voor psychiatrische behandeling in de algemene gezondheidszorg bestaan op dit moment twee financieringssystemen, de diagnose-behandelcombinatie GGZ (DBC-GGZ) en de DBC op weg naar transparantie (DOT). Met de inwerkintreding van de nieuwe Jeugdwet de gemeente verantwoordelijk voor de inkoop van de GGZ-zorg voor kinderen en adolescenten, behalve de consultatieve kinderpsychiatrie die onder de DOT valt.

 

Problemen met betrekking tot de financiering van consultatief psychiatrische activiteiten zijn onder andere:

• het niet vergoeden van crisis-DBC’s op de SEH. Een deel van de psychiatrische beoordelingen op de SEH zijn wel degelijk crisissituaties bij patiënten die om somatische redenen niet geweigerd kunnen worden;
• het niet vergoeden binnen de DBC-GGZ van behandelingen voor gespecificeerde DBC-diagnoses als aanpassingsstoornis, medicatie geïnduceerde bijwerkingen, rouwreactie, zorg voor zowel meerderjarige als minderjarige slachtoffers van seksueel misbruik en lichamelijk geweld. Dit zijn relatief frequent voorkomende diagnoses bij opgenomen patiënten die vaak wel psychiatrische behandeling behoeven omdat deze patiënten vanwege somatische aandoeningen niet geweigerd kunnen worden; daarnaast is het jaarlijks aanpassen van diagnoses waarbij de behandeling niet vergoed (aanpassingsstoornis, rouwproblematiek) wordt problematisch voor zorgplanning. De voorkeur bestaat dat op het niveau van de NZA en/of NZ samen met de NVVP een uniforme en consistente vastlegging van vergoede indicaties wordt nagestreefd waarbij de zorgleveraar niet afhankelijk is van wisselend beleid van de zorginkoper;
• het niet vergoeden van behandelingen waarbij geen hoofdbehandelaar betrokken is of waarbij slechts indirecte tijd gedeclareerd wordt (deelname MDO, intercollegiaal overleg, etc.). Dit bemoeilijkt liaisonactiviteiten zoals deelname aan multidisciplinair overleg. Het verdient aanbeveling dat de vergoeding en verrichtingen voor DOT activiteiten psychiatrie worden gemonitord, geanalyseerd en bijgesteld in nauw overleg tussen de NVVP en NZA;
• de huidige financiering van de DOT staat taakherschikking van de psychiater naar de VS-GGZ in de weg: in de DOT-systematiek kan de VS-GGZ geen DBC openen bij een klinische patiënt en dient de eerste behoordeling (en opening van een zorgtraject) van alle klinische consulten door een psychiater/arts-assistent gedaan te worden.

 

De werkgroep is van mening dat een systeem waarbij verschillende parallelle financieringen bestaan (DOT, DBC-GGZ en financiering door de Gemeente), en waarbij het toepasbare systeem afhankelijk is van de situatie van de patiënt, terwijl bovendien specifieke diagnoses van behandeling worden uitgesloten terwijl de patiënt vanwege zijn somatische problematiek niet geweigerd kan worden binnen eenzelfde organisatie en eenzelfde patiëntenpopulatie, niet werkbaar is. Consultatief psychiatrische zorg, en meer in het algemeen, psychiatrische zorg in het ziekenhuis, zou op dezelfde manier verrekend moeten worden als andere medisch-specialistische zorg, zodat het ziekenhuis één enkel financieringssysteem voor alle behandelingen kan hanteren. Dit heeft zowel administratieve als bedrijfseconomische voordelen, waaronder het beperken van de kosten van declaratiesystemen en de daarmee gepaard gaande administratielast. Een dergelijk systeem doet meer recht aan de praktijk van consultatief-psychiatrische zorg in het ziekenhuis en verhoogt de transparantie.

 

Aandachtspunten bij (kern)aanbevelingen

Daarnaast heeft de werkgroep per aanbeveling randvoorwaarden en mogelijke barrières geïnventariseerd. Hiertoe is een overzicht gemaakt van:

• per wanneer de aanbeveling geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over randvoorwaarden mogelijke barrières en te ondernemen acties. De bevindingen voor de kernaanbevelingen zijn samengevat in een tabel aan het einde van dit document.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
• Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te presenteren op congressen.
• Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
• Periodiek evalueren van de indicatoren.
• Problematiek met betrekking tot vergoeding (DBC GGZ versus DBC Zorg) aankaarten.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

• Ten aanzien van de financiering van de consultatieve psychiatrie is het wenselijk dat de NVvP, raden van het bestuur van de ziekenhuizen en NZA de problemen met de huidige financiering en mogelijke oplossingen nader onderzoeken.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

• Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
• Opnemen van kennislacunes in module aanverwante producten.

 

Aandachtpunten per kernaanbeveling

Aanbevelingen voor Module 1 Organisatie

1. Integreer de consultatief psychiater en het consultatief psychiatrisch team zo goed mogelijk in het ziekenhuis. Met 'integratie' van de consultatief psychiater wordt in dit kader bedoeld dat deze lid is van de medische staf, deelneemt aan MDO's, deelneemt aan ziekenhuiscommissies, meeschrijft aan interne protocollen en richtlijnen en klinische lessen geeft

Aanbeveling	Tijdspad: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden	Mogelijke barrières	Te ondernemen acties	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
1		geen	-Bereidheid werkgevers - bereidheid werknemers	-Bereidheid werkgevers -bereidheid werknemers	Aandacht blijven vragen voor deze aanbeveling	NVvP

 

Aanbevelingen voor Module 2 competenties

1. Gebruik bij de stage ‘consultatieve psychiatrie’ in het kader van de algemene opleiding of bij opleiding binnen een aandachtsgebied de specifiek in deze module geformuleerde competenties om de vorderingen van de AIOS te volgen.

Aanbeveling	Tijdspad: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden	Mogelijke barrières	Te ondernemen acties	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
1	1-3 jaar	geen	Bekendheid met de geformuleerde competenties	- Onbekendheid met geformuleerde competenties - Bereidheid tot verandering van eerdere routine	Disseminatie van de richtlijn	-Richtlijnwerkgroep - NVvP - opleiders psychiatrie

 

Aanbevelingen voor Module 3: hoe een consult uit te voeren

1. Verricht aangevraagde consulten binnen een werkdag. Spoedconsulten dienen zo mogelijk binnen een uur verricht te worden, of bij escalerende situaties direct.

3. Streef binnen de instelling naar een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier, waar alle specialisten in rapporteren en toegang toe hebben, zodat de consultatief psychiater, alsook de consultatief psychiatrische verpleegkundige en psychiatrisch verpleegkundig specialist altijd toegang hebben tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang hebben tot het psychiatrisch dossier.

12. Maak in het ziekenhuis duidelijke afspraken met de somatisch specialisten over de mogelijkheden en onmogelijkheden tot opname of overname van specifieke patiëntencategorieën, zoals patiënten met een delier, suïcidale patiënten en patiënten met cognitieve achteruitgang.

Aanbeveling	Tijdspad: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden	Mogelijke barrières	Te ondernemen acties	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
1	<1jaar	- geen	- voldoende flexibiliteit en capaciteit	- onvoldoende flexibiliteit en capaciteit	- evalueren organisatie psychiatrische consultgeving	- staven psychiatrie
3	- 1-3 jaar	- indien een dergelijk dossier niet voorhanden is zal dit investeringen met zich meebrengen. Indien geïmplementeerd.	- ICT-eisen	- financiële investering - ICT-randvoorwaarden - bezwaren van een deel van de specialisten en mogelijk ook patiënten in verband met privacyaspecten	- uitleg geven over het medisch belang van volledige toegang tot patiëntendossier door alle betrokken behandelaars	- Psychiatrische staven in algemene en academische ziekenhuizen: uitleg en voorlichting: - Ziekenhuis-management: investeringen en ICT-randvoorwaarden:
12	1 à 2 jaar	geen	- Voldoende gelegenheid tot intercollegiaal overleg op stafniveau	- verschil van inzicht of wensen met betrekking toto opname/overname op de Afdeling Psychiatrie	- overleg staf psychiatrie met andere staven	Psychiatrische staven

 

Aanbevelingen Module 4: Rol CPV en VS

1. Leg de onderlinge werkverdeling tussen psychiater, AIOS, verpleegkundig specialist en consultatief verpleegkundige wat betreft psychiatrische consultgeving schriftelijk vast.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie1	Te ondernemen acties voor implementatie2	Verantwoordelijken voor acties3	Overige opmerkingen
1	, 1 jaar	geen	geen	geen		- staven psychiatrie

 

Aanbevelingen voor Module 5: Effectiviteit liaisonactiviteiten

1. Investeer in het ontwikkelen van liaisonactiviteiten om vroegsignalering van psychiatrische problematiek te verbeteren en stigmatisering van patiënten met psychiatrische klachten tegen te gaan.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie1	Te ondernemen acties voor implementatie2	Verantwoordelijken voor acties3	Overige opmerkingen
1	1 à 3 jaar	Indirect	Beschikbaarheid tijd en middelen	Geen beschikking over middelen en tijd	Liaisonactiviteiten opnemen in beleidsplannen consultatieve psychiatrie	NVvP

 

Aanbevelingen voor Module 6: opvolging van adviezen

1. Tracht door middel van liaisonactiviteiten te bevorderen dat in voorkomende gevallen het aanvragen van een psychiatrisch consult zo vroeg mogelijk tijdens de opname gedaan wordt.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie1	Te ondernemen acties voor implementatie2	Verantwoordelijken voor acties3	Overige opmerkingen
1	- <1jaar	liaisonactiviteiten zullen ten koste gaan van productie	- bekendheid en goed contact met andere specialismen - goede inbedding in het ziekenhuis - mogelijkheid om hier (structureel) tijd voor te reserveren	- liaisonactiviteiten worden binnen het DBC-systeem niet vergoed - gebrek aan inbedding in het ziekenhuis (bokvoorbeeld bij consultgeving vanuit een GGZ-instelling - te weinig tijd door te grote druk van patiëntenzorg	- mogelijkheden onderzoek om structureel onderwijs te geven aan andere afdelingen of bij te dragen aan andere medisch specialistische of verpleegkundige opleidingen - onderzoeken hoe structureel tijd vrij gemaakt kan worden voor liaisonactiviteiten	- staven psychiatrie

 

Aanbevelingen voor Module 7

1. Volg bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid van een patiënt de checklist voor wilsbekwaamheid van Vinkers (2014).

2. Noteer de afwegingen in het proces tot beoordeling van de wilsbekwaamheid feitelijk, helder en stapsgewijs in het medisch dossier.

6. Houdt bij beoordeling van de wilsbekwaamheid van kinderen naast de factoren uit de checklist (Vinkers, 2014) ook rekening met de ervaringen en het ontwikkelingsniveau van het kind, systeemaspecten en cultuurgebonden factoren, emotionele rijpheid en cognitieve capaciteit (Bouman en van Weel 2012).

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of 3-5 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie1	Te ondernemen acties voor implementatie2	Verantwoordelijken voor acties3	Overige opmerkingen
1	1 à 3 jaar	geen	geen	geen	geen	Behandelend arts
2	<1 jaar	geen	EMD van het ziekenhuis is voor de psychiater toegankelijk	Psychiater heeft geen toegang tot EMD van het ziekenhuis	Realiseren van toegang voor de psychiater tot het EMD van het ziekenhuis	Raad van Bestuur ziekenhuizen
6	<1 jaar	geen	geen	geen	geen	Behandelend arts