Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is onderdeel van de richtlijn invaginaties.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen sterk geformuleerde aanbevelingen en zwak geformuleerde aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld Overweeg om …) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor sterk geformuleerde aanbevelingen zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de zwak geformuleerde aanbevelingen.

Module	Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-2 jaar > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Verwijscriteria vanuit eerste lijn	Verwijs direct bij klassieke trias van symptomen: koliekpijn, (gallig) braken en ‘bessengelei’ (red currant jelly) ontlasting.	<1 jaar	Geen	Commitment van huisartsen en SEH artsen	Geen	Verspreiden richtlijn onder NHG & NVSH leden.	NHG
	Overleg met kinderarts indien: bloedverlies per anum <4 jaar, zeker in combinatie met per acuut ontstane buikklachten/ onverklaard huilen.	<1 jaar	Geen	Commitment van huisartsen en SEH artsen	Geen	Verspreiden richtlijn onder NHG & NVSH leden.	NHG
	Overweeg diagnose invaginatie bij: - per acuut ontstane buikpijn/ koliekpijn bij kinderen; en/of - een ontroostbaar of geprikkeld kind, zonder duidelijke uitlokkende factor (infectie, obstipatie) bij voorheen geen klachten; en/of - een intermitterend beloop (aan/uit-fenomeen) van de klachten, zeker indien dit samengaat met braken en/of een zwelling in de rechteronderbuik.	<1 jaar	Geen	Commitment van huisartsen en SEH artsen	Geen	Verspreiden richtlijn onder NHG & NVSH leden.	NHG
Indicatie herhaalde/aanvullende diagnostiek	Verricht bij kinderen ≥4 jaar met een invaginatie aanvullend onderzoek naar een pathologisch lead point (PLP) volgens de volgende aanpak: - aanvullende anamnese, andere bijkomende klachten: - moeheid, bloedverlies per anum, diarree, gewichtsverlies, groei, verhoogde bloedingsneiging, koorts/nachtzweten, (luchtweg) infecties; - medicatie en familieanamnese (FAP? IBD? Coeliakie? CF?). - lichamelijk onderzoek (gewicht/ lengte, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, huidafwijkingen, operatielitteken uit verleden, hyperpigmentatie van de lippen/ mond mucosa bij Peutz-Jeghers syndroom). - herhalen echo abdomen: lymfeklieren, PLP, hepatosplenomegalie. - laboratoriumonderzoek: VBB, BSE, CRP, LDH, urinezuur, nierfunctie, leverenzymen, coeliakie. - zo nodig MRI-abdomen, met name bij afwijkingen bij lichamelijk of laboratoriumonderzoek. - indien klinisch geïndiceerd: Meckel’s scan bij verdenking Meckel’s divertikel. - indien klinisch geïndiceerd: CF-diagnostiek (DNA-onderzoek).	<1 jaar	Mogelijke stijging kosten. Echter een relatief kleine populatie.	Commitment van betrokken specialisten	Acceptatie door clinici.	Verspreiden richtlijn onder NvK, NVvR, NVvH leden.	NVK, NVvR, NVvH	Hieraan kan wetenschappelijk onderzoek worden gekoppeld.
Contra-indicaties radiologische repositie	Met betrekking tot het verrichten van een poging tot radiologische repositie: - alvorens een repositie wordt overwogen dient altijd overlegd te worden met de (kinder)chirurg; - onderneem alleen een poging tot radiologische repositie indien het kind hemodynamisch stabiel is (dus geen shock, peritonitis, sepsis, verdenking perforatie). Overleg bij twijfel aangaande de hemodynamische stabiliteit met de chirurg; - alleen starten met radiologische repositie indien complicaties (perforatie) lokaal behandeld kunnen worden, zo nodig overplaatsing regelen in overleg met dienstdoende kinderarts; - laat leeftijd geen rol spelen in de overweging wel of geen poging tot radiologische repositie te doen; - overweeg een poging tot radiologische repositie ook indien de klachten langer dan 48 uur bestaan.	<1 jaar	Geen	Commitment van betrokken specialisten	Acceptatie door clinici.	Verspreiden richtlijn onder NVK, NVvR, NVvH leden. Aanpassen lokaal protocol Afspraken maken over overplaatsing wanneer complicaties van radiologische repositie niet lokaal kunnen worden behandeld	NVK, NVvR, NVvH Vakgroepen / maatschappen
Klinisch zorgpad	De voorgestelde aanbevelingen gelden als leidraad en bevatten minimale eisen waaraan dient te worden voldaan. Een lokaal protocol mag op details afwijken. Hemodynamisch stabiel kind met invaginatie. - Nuchter houden - Infuus inbrengen met gelijktijdig bloedafname (Natrium, Kalium, kreatinine, volledig bloedbeeld, glucose) gevolgd door vochttoediening conform lokaal protocol op basis van leeftijd en gewicht - Geef geen antibiotica - Maagsonde inbrengen bij verminderd bewustzijn - Maagsonde overwegen bij braken - Betrek de chirurg bij de behandeling en overleg zo nodig met de anesthesist voordat radiologische repositie wordt begonnen - Alleen starten met radiologische repositie indien complicaties (perforatie) lokaal behandeld kunnen worden, zo nodig overplaatsing regelen in overleg met dienstdoende kinderarts - Monitoren vitale parameters gedurende de radiologische repositie Hemodynamisch instabiel kind met invaginatie (i.e. tekenen van shock, peritonitis, sepsis, verdenking perforatie) - Opvang volgens APLS-principes in samenwerking met de dienstdoende kinderarts, intensivist, chirurg, anesthesie conform lokaal beleid voor zover nog niet betrokken bij de behandeling/opvang - Zo nodig overplaatsing regelen in overleg met kinderarts en kinder-IC (conform lokale afspraken) - Infuus inbrengen met gelijktijdig bloedafname (Na, K, kreat, VBB, glucose, capillair bloedgas, kruisbloed en bloedkweek) gevolgd door vochtbolus en onderhoudsinfuus conform lokaal protocol op basis van leeftijd en gewicht - Starten met antibiotica volgens lokaal protocol (gericht op abdominale sepsis) - Nuchter houden - Maagsonde inbrengen bij verminderd bewustzijn - Maagsonde overwegen bij braken - In uitzonderlijke gevallen kan in overleg met de kinderchirurg overwogen worden een radiologische repositie uit te voeren - Monitoren vitale parameters gedurende de radiologische repositie	<1 jaar	Geen	Acceptatie door betrokken specialismen Lokaal protocol opstellen met afspraken	Acceptatie door clinici.	Verspreiden richtlijn onder NvK, NVvR, NVvH leden. Vakgroepen / maatschappen	NVK, NVvR, NVvH
Medicatie ten tijde van repositie	Geef kinderen met een invaginatie voorafgaand of tijdens radiologische repositie geen Glucagon, Dexamathason of Buscopan	<1 jaar	Geringe stijging kosten. Dit wordt in de meeste centra momenteel nog niet gedaan.	Acceptatie door betrokken specialismen	Acceptatie door betrokken specialismen	Verspreiden richtlijn onder NvK, NVvR, NVvH en NVA leden.	NVK, NVA
	Geef kinderen met een invaginatie voorafgaand en tijdens radiologische repositie adequate pijnstilling. Hiervoor wordt verwezen naar de module pijnbestrijding met systemische analgetica (richtlijn pijnmeting en behandeling bij kinderen)
	Alleen wanneer een kind onvoldoende reageert op adequate pijnstilling kan in eerste instantie lichte sedatie worden overwogen en als dit onvoldoende blijkt een dieper niveau van sedatie dan wel algehele anesthesie uitgevoerd conform de richtlijn PSA bij kinderen
Methode repositie	Reponeer een invaginatie hydrostatisch of pneumostatisch al naar gelang de praktijkervaring.	<1 jaar	Geen	Acceptatie door radiologen	Geen, handhaving bestaande praktijk	Geen	NVvR
Technische aspecten	Zie module technische aspecten. Er wordt een voorbeeld protocol voorgesteld.			Acceptatie door radiologen.		Aanpassen ziekenhuis protocollen door vakgroepen/maatschappen	Vakgroepen/ maatschappen
Opname indicatie na geslaagde radiologische repositie	Laat, in overleg met ouders, opname ter observatie na een geslaagde repositie bij een klinisch stabiele patiënt achterwege.	1-3 jaar	Potentieel daling van kosten door afname opnames.	Acceptatie door NVK, NVvH en ouders	Afhankelijk van acceptatie ouders.	Patienten brochure ontwikkelen. En evalueren beleid over de loop van de tijd. Dit om te zien in hoeverre deze aanpak inderdaad leidt tot een daling van de opnames en kosten.	NVK, NVvH	Hieraan kan wetenschappelijk onderzoek worden gekoppeld.
Opname indicatie na geslaagde radiologische repositie	Indien geen opname volgt is het van belang dat de hoofdbehandelaar ouders/patiënt goed informeren over wanneer, hoe en bij wie zij aan de bel moeten trekken (in het geval er toch recidief klachten optreden). Dit zodat zij met een zeker gevoel het ziekenhuis verlaten.	1-3 jaar	Onbekend	Acceptatie door NVK, NVvH en ouders	Afhankelijk van acceptatie ouders.	Patienten brochure ontwikkelen. En evalueren beleid over de loop van de tijd met betrekking tot patiënt tevredenheid (in dit geval dus de ouders.	NVK, NVvH	Hieraan kan wetenschappelijk onderzoek worden gekoppeld.
Chirurgische techniek	Indien de chirurg zich bekwaam acht, kan gekozen worden voor een laparoscopische benadering na een niet succesvolle radiologische repositie van een ileocolische invaginatie.	1-3 jaar	Mogelijk een daling van de totale kosten door kortere opname duur.	Centralisatie kinderchirurgische zorg en expertise	Afhankelijk van acceptatie door chirurgen	Educatie en verspreiden richtlijn en uitvoeren wetenschappelijk onderzoek.	NVvH	Hieraan kan wetenschappelijk onderzoek worden gekoppeld.
Chirurgische techniek		1-3 jaar		Centralisatie kinderchirurgische zorg en expertise	Afhankelijk van acceptatie door chirurgen		NVvH	Hieraan kan wetenschappelijk onderzoek worden gekoppeld.

Implementatietermijnen

Voor sterk geformuleerde aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste sterk geformuleerde aanbevelingen betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per september 2018 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. De werkgroep is van mening dat dit voor vrijwel alle aanbevelingen van deze richtlijn geldt.

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van 1 tot 3 jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per september 2020 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Laat, in overleg met ouders, opname ter observatie na een geslaagde repositie bij een klinisch stabiele patiënt achterwege.

Indien geen opname volgt is het van belang dat de hoofdbehandelaar ouders/patiënt goed informeren over wanneer, hoe en bij wie zij aan de bel moeten trekken (in het geval er toch recidief klachten optreden). Dit zodat zij met een zeker gevoel het ziekenhuis verlaten.

Voor de bovenstaande aanbevelingen is het aan te bevelen heldere patiënten informatie op te stellen. Daarnaast adviseert de werkgroep om in de loop van de tijd dit beleid te evalueren om te zien in hoeverre deze aanpak leidt tot onder andere een daling van opnames en kosten.

Indien de chirurg zich bekwaam acht, kan gekozen worden voor een laparoscopische benadering na een niet succesvolle radiologische repositie van een ileocolische invaginatie.

Voor deze aanbeveling kan het zijn dat scholing nodig is voor het uitvoeren van de laparoscopische benadering.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Medicatie ten tijde van repositie	Mogelijk geringe stijging kosten. Dit wordt in de meeste centra momenteel nog niet gedaan. Gezien geringe aantal patiënten met invaginatie per jaar zullen de absolute kosten naar verwachting niet hoog zijn.
Indicatie herhaalde/aanvullende diagnostiek	Mogelijke stijging kosten. Echter een relatief kleine populatie.
Opname indicatie na geslaagde radiologische repositie	Potentieel daling van kosten door afname opnames
Chirurgische techniek	Bij laparoscopische ingreep is de verachting dat de opname duur wat korter is, dit kan mogelijk een daling van de totale kosten opleveren.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvR, NVvH, NVK, NVA)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen bijvoorbeeld voor het uitvoeren van laparoscopische ingreep.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie, onder andere ten aanzien van achterwege laten van opname na een succesvolle radiologische repositie.
Evalueren of de aanbevelingen ten aanzien van het achterwege laten van opname na een succesvolle radiologische repositie leidt tot een afname van het aantal opnames.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
NVvR: Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.
NVvR: aankaarten van modules over verwijzing bij de NHG en overleggen over mogelijkheden voor verwijzing vanuit de NHG standaard.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het aanpassen van lokale protocollen naar aanleiding van wijzigingen in de richtlijn.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met een invagnatie van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de richtlijn werkgroep:

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.
Opstellen en ter beschikking stellen van een presentatie bij de richtlijn die gebruikt kan worden voor het bespreken van de richtlijn.
Werkgroepleden: presenteren richtlijn op bijeenkomsten.