Implementatieplan

Implementatieplan

 

 

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn necrotiserende wekedeleninfecties. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

 

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Lezers van dit implementatieplan dienen er rekening mee te houden dat er verschillen zijn tussen sterke aanbevelingen en zwakke aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets wat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met: ‘Overweeg om…’ Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

 

 

Implementatietermijnen

Voor sterk geformuleerde aanbevelingen geldt dat deze zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen te worden. In de meeste gevallen betekent dit dat de aanbevelingen binnen een jaar na het uitbrengen van de richtlijn geïmplementeerd moeten zijn. Voor de meeste aanbevelingen in deze richtlijn geldt dat ze kunnen worden geïmplementeerd wanneer kennis is genomen van deze richtlijn. Echter, voor sommige aanbevelingen geldt dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren. Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom dat naar inschatting van de richtlijncommissie rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van drie tot vijf jaar:

 

 

Aanbeveling	Toelichting
Immunoglobuline
Start met immunoglobuline wanneer er streptokokken worden gezien in het cito-Gram.	Immunoglobuline bij patiënten met NWDI valt niet onder verzekerde zorg. Dit kan de implementatie beperken totdat vergoeding is vastgesteld. Er dient overleg plaats te vinden met het Zorginstituut of immunoglobuline geïndiceerd worden bij necrotiserende wekedeleninfecties.
Staak de immunoglobuline wanneer blijkt dat er geen sprake is van groep A-streptokokken.	Immunoglobuline bij patiënten met NWDI valt niet onder verzekerde zorg. Dit kan de implementatie beperken totdat vergoeding is vastgesteld. Er dient overleg plaats te vinden met het Zorginstituut of immunoglobuline geïndiceerd worden bij necrotiserende wekedeleninfecties.

 

 

Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom dat naar inschatting van de richtlijncommissie rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van één tot drie jaar:

 

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
Overweeg hyperbare zuurstoftherapie bij de behandeling van necrotiserende wekedeleninfecties nadat adequate chirurgische necrotectomie is uitgevoerd en indien een HBO-centrum nabij beschikbaar is.	Hyperbare zuurstoftherapie is op een beperkt aantal locaties beschikbaar. Er dienen afspraken gemaakt te worden tussen behandelcentra en HBO-centra om de therapie te kunnen aanbieden. Bovendien kunnen de HBO-centra verder worden ingericht om daarin ernstig zieke patiënten te kunnen verzorgen/behandelen.
Organisatie van zorg
Verwijs patiënten met NWDI in een complex gebied (hoofd/hals, genitaal of handen, voeten) en bij grote defecten (meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak) door naar een gespecialiseerd centrum.	Er dienen regionale afspraken gemaakt te worden over doorverwijzingen, zoals een gespecialiseerd centrum en terugverwijzen.

 

Voor de volgende aanbevelingen geldt dat naar inschatting van de richtlijncommissie rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van één jaar:

 

Bij klinische verdenking op primaire NWDI is geen ruimte voor beeldvormend onderzoek, maar dient onmiddellijk chirurgisch geëxploreerd te worden op basis van de fysische diagnostiek.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Bij klinische verdenking op NWDI ten gevolge van een secundaire oorzaak of in een lastig te beoordelen lichaamsgebied kan een CT waardevolle informatie opleveren.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Overweeg een CT bij een patiënt na een chirurgisch adequate necrotectomie van wie het klinisch beeld niet tijdig voldoende verbetert of een patiënt met een negatieve exploratie, om nog onderliggende te behandelen oorzaken of alternatieve diagnosen aan te tonen.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Start bij NWDI met brede empirische antibiotische therapie, aangezien de etiologie zowel polymicrobieel (gecombineerde aerobe en anaerobe bacteriën) als monomicrobieel kan zijn (hemolytische streptokokken of S. aureus).	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Start met amoxicilline/clavulaanzuur + clindamycine als empirische therapie bij community acquired necrotiserende fasciitis. Groep A-streptokok en/of S. aureus zijn de meest waarschijnlijke verwekkers.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Start met amoxicilline/clavulaanzuur + een aminoglycoside + clindamycine of piperacilline/tazobactam +/- een aminoglycoside + clindamycine als empirische therapie bij nosocomial acquired NWDI.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Toevoeging aminoglycoside is afhankelijk van lokale epidemiologie en resistentiedata.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Behandel NWDI met penicilline + clindamycine als de NWDI veroorzaakt wordt door groep A-streptokokken.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Verricht, direct aansluitend aan het stellen van de diagnose, een excisie van alle aangedane weke delen.	Er dient voldoende expertise in chirurgie in het ziekenhuis aanwezig te zijn.
Verwijder alleen avitale geïnfarceerde huid en spaar de vitale huid.	Er dient voldoende expertise in chirurgie in het ziekenhuis aanwezig te zijn.
Bij twijfel over de vitaliteit van de huid wordt deze dus in eerste instantie gespaard.	Er dient voldoende expertise in chirurgie in het ziekenhuis aanwezig te zijn.
Opereer huidsparend via meerdere incisies (om perforatoren te sparen), rekening houdend met onderliggende ossale, nerveuze en vasculaire structuren.	Er dient voldoende expertise in chirurgie in het ziekenhuis aanwezig te zijn.
Amputaties lijken niet van toegevoegde waarde in de acute fase. In zeldzame gevallen wordt er in de reconstructieve fase toe besloten.	Er dient voldoende expertise in chirurgie in het ziekenhuis aanwezig te zijn.
Dek de wonden steriel af en voorkom uitdroging in de acute fase.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Kies in de acute fase een lokale therapie die de re-inspectie niet belemmert.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Behandel patiënten die necrosevrij en klinisch stabiel zijn bij voorkeur met negatieve druktherapie i.v.m. pijn en comfort van de patiënt.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Maak een uitgebreide documentatie aan voor patiënten met verdenking op NWDI.	Zorgpaden dienen aangepast te worden.
Maak per fase een inschatting of de zorg adequaat geleverd kan worden.

 

 

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit mogelijk wel:

• aanbevelingen op gebied van diagnostiek zullen het diagnostisch proces versnellen en sluiten overdiagnostiek uit. Deze aanbevelingen zullen een kostenverlagend effect hebben;
• aanbevelingen om huidsparend te opereren dragen bij aan betere uitkomsten tijdens de reconstructiefase. Daarmee kan de aanbeveling een kostenverlagend effect hebben;
• immunoglobuline valt niet onder verzekerde zorg. De aanbeveling om patiënten met NWDI en groep A-streptokokken te behandelen met immunoglobuline zal mogelijk kostenverhogend zijn (afhankelijk van de mate waarin het nu al aan patiënten wordt toegediend).

 

 

Te ondernemen acties per partij

Hier wordt per partij toegelicht welke acties zij volgens de richtlijncommissie zouden moeten ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NVIC, NVMM, NVvHG, V&VN, NVPC, NVU):

• bekendmaken van de richtlijn onder de leden;
• publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
• verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste chirurgische expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn;
• waar relevant en mogelijk ontwikkelen van hulpmiddelen, instrumenten en/of digitale tools die de implementatie van de richtlijn kunnen bevorderen;
• controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
• opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicator in de kwaliteitsregistraties/indicatorensets;
• gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

 

Initiatiefnemende wetenschappelijke vereniging (NVvH):

• Zorginstituut Nederland vragen een pakketuitspraak te doen omtrent immunoglobuline bij patiënten met NWDI;
• ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeemstakeholders op de hoogte brengen van aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen hebben op organisatie van zorg en op kosten, en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden;
• bekendmaken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

• bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
• afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn;
• volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
• aanpassen van lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
• afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, NZA, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ):

• ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met NWDI wordt verwacht dat het bestuur van de ziekenhuizen bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie ‘Impact op zorgkosten’) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk;
• van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. Over het algemeen is het waarschijnlijk dat noodzakelijke investeringen voor de baat uit gaan. Daarnaast zal investeren in de curatieve zorg in het ziekenhuis zeer waarschijnlijk leiden tot minder kosten in de reconstructie fase. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen, door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Wetenschappers en subsidieverstrekkers:

onderzoek initiëren naar de kennislacunes, waaronder het effect van huidsparende operaties en sensitievere diagnostische instrumenten voor de eerste lijn.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten:

toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.