Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Genetische diagnostiek bij echoafwijkingen, is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er op het terrein van genetische diagnostiek na echoafwijkingen nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Module 1 Verdikte nuchal translucency

De verschillende studies gevonden in de literatuursearch hanteren te veel verschillen in afkapwaarde van verdikte NT, waardoor er geen eenduidigheid is in de gevonden geassocieerde echoafwijkingen en postnatale uitkomsten bij foetus met een verdikte NT. Een universele standaard afkapwaarde zou wenselijk zijn.

 

Module 2 Verdikte Nuchal Translucency en Noonan-syndroom

Het is onvoldoende onderzocht in de literatuur wat het verschil is in de kans op het vinden van mutatie passend bij Noonan-syndroom bij een geïsoleerde verdikte NT versus een verdikte NT met een geassocieerde echoafwijking of zelfs versus meerdere geassocieerde echoafwijkingen. Daarnaast is het onbekend in hoeverre een persisterende verdikte NT de kans op Noonan-syndroom verhoogt in vergelijking met een voorbijgaande verdikte NT. Meer onderzoek naar deze verschillende groepen is noodzakelijk om een goed advies te kunnen geven over de kans op Noonan-syndroom bij een verdikte NT.

 

Module 3 Ventriculomegalie

Er zijn te weinig (lange termijn) follow-up studies bij kinderen met prenataal vastgestelde ventriculomegalie. Hierdoor is onduidelijk welke diagnoses uiteindelijk worden gesteld. Op basis van een uitgebreide follow-up studie zou er eventueel in de toekomstgerichte DNA-diagnostiek kunnen worden aangeboden.

 

Module 4 Corpus Callosum Agenesie

Er ontbreken recente studies van voldoende omvang en met voldoende lange follow-up die postnatale uitkomsten onderzoeken bij CCA. Met name ontbreekt er literatuur naar postnataal gedetecteerde geassocieerde afwijkingen bij een prenataal geïsoleerde CCA.

 

Module 5 Skeletdysplasieën

Met de komst van de Next Generation Sequencing (NGS)-techniek, waardoor meerdere genen snel onderzocht kunnen worden op mutaties, is de mogelijkheid van snelle en brede DNA-diagnostiek bereikt. De technieken worden steeds meer verfijnd en verbeterd. Ook in prenatale setting wordt deze techniek reeds door (commerciële) laboratoria aangeboden. Het biedt nieuwe mogelijkheden, echter de nadelen van prenatale genenpanels en de verwachtingen die het schept of teleurstellingen die het kan geven bij patiënten zijn nog niet goed in kaart gebracht (met bijvoorbeeld prospectieve studies) (Van der Veyver, 2016), bijvoorbeeld de onduidelijke DNA-varianten, gemiste mutaties, ethische consequenties van een uitslag. De bevestiging van een niet-lethale skeletdysplasie zou een moeilijke besluitvorming voor de zwangere en haar partner met zich mee kunnen brengen. In Nederland wordt in de prenatale setting de autonome keuze van de zwangere gerespecteerd, waarbij het krijgen van een gehandicapt kind een weloverwogen keuze kan zijn (analoog aan de discussie ten aanzien van prenatale diagnostiek naar Downsyndroom). Het makkelijker toepasbaar worden van prenatale DNA-diagnostiek dient daarom steeds samen te gaan met een goede counseling van patiënte en haar partner over de te verwachten uitslagen en mogelijke consequenties ervan.

 

Module 6 Klompvoeten

De vraagstelling in deze module was niet gericht op foetale akinesie deformatie of multipele arthrogryposis. Er is daarom niet evidence based onderzocht hoe vaak er bij een unilaterale of bilaterale klompvoet een progressie is naar een foetaal akinesie sequentie of een multipele arthrogryposis. Bij de geassocieerde afwijkingen in deze literatuurstudie wordt in de 11,6 % spier en/of skeletaandoeningen driemaal het foetale akinesie deformatie sequentie genoemd. Arthrogryposis wordt veel vaker gevonden.

 

Bij een eventuele richtlijnuitbreiding van prenatale echografie naar foetale akinesie deformatie of multipele arthrogryposis, zou een literatuuronderzoek meer kunnen zeggen over het nut van een zogenaamde bewegingsechografie bij een prenatale klompvoet (De Vries, 2007; Donker, 2009; Filges, 2013).

 

Ook kan bij foetale akinesie deformatie en multipele arthrogryposis slechts zelden gericht DNA-onderzoek verricht worden gezien de heterogeniteit. Enkele uitzonderingen daar gelaten zoals de Volendams founder mutatie in het MUSK-gen die leidt tot een autosomaal recessief overervende foetale akinesie deformatie sequentie (Pena Shokeir type 1) (Tan-Sindhunata, 2015). Gezien de heterogeniteit bij foetale akinesie deformatie sequentie en arthrogryposis multiplex congenita, is het voorstelbaar dat (wanneer haalbaar in de toekomst) een prenataal NGS-genen panel of WES tot een prenatale genetische diagnose zou kunnen leiden. Indien gewenst door ouders, en na uitvoerige counseling over nevenbevindingen, onduidelijke uitslagen etc.

 

Module 7 Patiëntenperspectief en begeleiding

De conclusies in deze module zijn gebaseerd op heterogene studies en de buitenlandse situatie. Nederlandse studies naar het psychologisch effect van een afwijkende diagnose op aanstaande ouders of naar de gewenste begeleiding bij een afwijkende diagnose ontbreken. De studies die verricht zijn in Nederland zijn vooral toegespitst op de beleving van diagnostiek naar downsyndroom of richten zich specifiek op islamitische vrouwen in Nederland.

 

De verloskundige zorgketen in Nederland verschilt van de buitenlandse verloskundige zorgketen. In juni 2016 is de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg versie 1.1 van het Zorginstituut Nederland verschenen. In de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg wordt onder andere de noodzakelijke geachte zorg voor en begeleiding van een zwangere beschreven. Bij vastgestelde risico’s of complicaties wordt, conform de geldende richtlijnen en aangevuld met lokale afspraken, aanvullende zorg opgenomen in het Individueel geboortezorgplan. De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, schetst een toekomstperspectief. Eén van de kwaliteitsindicatoren waaraan gedacht wordt is deelname door de zorgverlener of zorgaanbieder aan cliënt-ervaringsonderzoek (bijvoorbeeld CQ-index en/of Patient Reported Outcome Measures (PROM’s). De werkgroep beveelt aan de uitkomsten van deze onderzoeken te publiceren.

 

Foetale hartafwijkingen

Het advies is om in de Nederlandse populatie zwangeren prospectief onderzoek te verrichten in zwangerschappen waarbij een foetale hartafwijking wordt gediagnosticeerd, middels een genpanel congenitale hartafwijkingen, dan wel een foetale WES.