Verslag invitational conference

Verslag invitational conference richtlijn Genetische diagnostiek bij foetale

echoafwijkingen

 

Datum donderdag 5 maart 2015

Aanwezigen BEN, GLOBE, IGZ, NVN, NVOG, PAH, VGnetwerken, VKGN, VSOP

Afmeldingen Erfocentrum, KNOV, NFU, NHG, NOV, NVK, NVU, NVvP, NVvR, STZ, VKGL, ZiNL, ZN

 

Achtergrondinformatie

De multidisciplinaire richtlijn Genetische diagnostiek bij foetale echoafwijkingen beoogt indicaties voor aanvullende DNA-diagnostiek te beschrijven, nadat er afwijkingen worden gezien op de echo en array-diagnostiek (gedetailleerd chromosomenonderzoek) een normale uitslag heeft laten zien. De richtlijn heeft als doel om de inzet van aanvullende DNA-diagnostiek meer te standaardiseren.

 

De richtlijn zal zich beperken tot die punten waar in de praktijk daadwerkelijk discussie of onduidelijkheid over bestaat: de knelpunten. Omdat er niet voldoende budget is om alle mogelijke knelpunten in de richtlijn te behandelen, zal er een keuze moeten worden gemaakt. Belangrijke knelpunten waar de richtlijnwerkgroep aan denkt, zijn de inzet van DNA-diagnostiek bij:

 

Het doel van de invitational conference is om betrokken partijen te horen over knelpunten die zij ervaren omtrent genetische diagnostiek bij foetale echoafwijkingen en over andere aandachtspunten of suggesties voor in de richtlijn.

 

Input aangedragen tijdens de invitational conference:

Input met betrekking tot het raamwerk van de richtlijn (de knelpunten en de afbakening)

De richtlijn moet een antwoord bieden op concrete knelpunten/onduidelijkheden in de praktijk. Het wel of niet uitvoeren van DNA-diagnostiek naar het Noonan-syndroom bij nuchal translucency is hier een goed voorbeeld van.

 

Bij het prioriteren van de knelpunten die in de richtlijn behandeld zullen worden, kunnen verschillende factoren een rol spelen. Er moet rekening worden gehouden met de prevalentie van aandoeningen. Dat betekent echter niet dat zeldzame aandoeningen uitgesloten moeten worden van de richtlijn. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de ernst van aandoeningen en wat die teweeg kunnen brengen in het leven van een kind. Als er in het veld een grote behoefte is aan handvatten voor de genetische diagnostiek bij zeldzame aandoeningen, dan kan dat dus een goede reden zijn om hier in de richtlijn iets over op te nemen. Aandoeningen die veel voorkomen, een grote impact hebben en waarbij sprake is van variatie of onduidelijkheid omtrent het verrichten van genetische diagnostiek, zouden sowieso opgenomen moeten worden in de richtlijn.

 

Overwogen kan worden om lethale aandoeningen buiten beschouwing van de richtlijn te laten. Wanneer sprake is van een echobeeld passend bij een lethale aandoening, dan zal het kind toch overlijden en kan diagnostiek ook uitgesteld worden tot na de geboorte. Aan deze aandoeningen zou daarom minder prioriteit gegeven kunnen worden.

 

Andere aanwezigen in de conference hebben om dezelfde reden juist wel behoefte aan aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van lethale aandoeningen met als doel de diagnose te bevestigen en de ouders met meer zekerheid te kunnen counselen.

 

Vanuit de werkgroep was het voorstel om de richtlijn te beperken tot diagnostisch onderzoek dat voor de 24e week van de zwangerschap uitgevoerd kan worden. Na de 24e week is zwangerschapsafbreking in Nederland in principe niet meer mogelijk, tenzij dit onder zeer strikte voorwaarden gebeurt. Voor zowel ouders als artsen kan het echter wel voordelen opleveren om al tijdens de zwangerschap een diagnose te hebben, ook als zwangerschapsafbreking niet meer mogelijk is. De diagnose kan voor ouders onzekerheid wegnemen en kan ouders helpen om zich voor te bereiden. De kansen en risico’s die kinderen hebben, kunnen ook alleen goed ingeschat worden wanneer duidelijk is wat er aan de hand is. Ouders zouden daarom zelf moeten kunnen beslissen of zij de diagnostiek tijdens of na de zwangerschap willen verrichten en de richtlijn moet hier niet op afgebakend worden. Het is wel belangrijk dat ouders goed voorgelicht worden indien zwangerschapsafbreking in principe niet meer mogelijk is nadat de diagnose bekend is geworden.

 

Het is belangrijk dat de richtlijn beschrijft wat er bij de counseling en in het voortraject gedaan moet worden: welke aspecten moeten minimaal met ouders besproken worden en welke ondersteuning moeten ouders krijgen. De belangrijkste boodschap is dat er altijd sprake moet zijn van informed choice. De richtlijn moet ruimte laten om een keuze voor diagnostiek af te stemmen op wat past bij het individu. In de richtlijn over array-diagnostiek is ook al veel opgenomen over counseling, daar zou naar verwezen kunnen worden.

 

Knelpunten en aandachtspunten per specifieke afwijking/tractus

Voor multipele congenitale afwijkingen zal het lastig zijn om in de richtlijn veel meer te zeggen dan dat zorg op maat nodig is. De vraag is of hier een hele uitgangsvraag voor opgesteld moet worden of dat ook kan worden volstaan met een algemene opmerking ergens in de richtlijn.

 

Er is richtlijn prenatale counseling bij schisis waarnaar verwezen kan worden.

 

Voor klompvoeten kan het lastig zijn om een uitspraak te doen over welke diagnostiek geïndiceerd is, omdat er een grote verscheidenheid aan afwijkingen is beschreven bij klompvoeten. Vaak is er geen sprake van een onderliggend syndroom bij deze kinderen, maar in enkele gevallen wel. Hetzelfde geldt voor milde ventriculomegalie. Dat maakt het lastig om te bepalen of diagnostiek bij deze afwijkingen wel of niet zinvol is. Het zou wel erg fijn zijn als de richtlijn hier handvatten voor zou kunnen bieden.

 

Skeletdysplasieën komen weinig voor en in een grote verscheidenheid aan vormen. Op lokaal niveau is er wel behoefte aan handvatten voor welke genetische diagnostiek ingezet kan worden. Bij het opnemen van skeletdysplasieën in de richtlijn zou uitgegaan moeten worden van die vormen waarvoor de richtlijn meer eenduidigheid kan bieden en niet van die vormen waarbij met name zorg op maat nodig is, omdat de inzet van diagnostiek sterk afhankelijk is van de variaties die op de echo te zien zijn.

 

De richtlijnwerkgroep had besproken dat ambigue genitalia niet in de richtlijn opgenomen zou hoeven te worden, omdat er al een richtlijn al een richtlijn ‘Genetisch onderzoek bij DSD’ is. Er zou kunnen worden volstaan met een verwijzing naar deze richtlijn. Ambigue genitalia is wel een onderwerp waarbij de diagnostiek knelpunten kent. Met name in combinatie met intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) is er vaak meer aan de hand is. Mogelijk zou hier toch iets uitgebreider naar gekeken en meer over gezegd kunnen worden.

 

Voor de genetische diagnostiek bij hydrops bestaat een VKGN richtlijn, maar deze is verouderd. Dit hydrops protocol stelt dat je pas moet screenen op metabole aandoeningen nadat er een tweede kind is binnen één familie. In de praktijk zijn er centra, die bij hydrops e.c.i. altijd op metabole aandoeningen screenen.

 

Bij hydrops wordt vaak weinig gekeken naar de verhouding van de vochtverdeling, terwijl dat wel heel veel kan zeggen en bepalend kan zijn voor de diagnostiek.

 

Het is daarom waarschijnlijk toch wel relevant om ook iets over hydrops in de richtlijn op te nemen.

 

Voor hartafwijkingen had de richtlijnwerkgroep besproken dat de vijf meest voorkomende afwijkingen in de richtlijn behandeld zouden worden. Dat moet nog verder uitgedacht worden. Bij hartafwijkingen kunnen kleine verschillen op de echo veel uitmaken voor welke diagnostiek relevant is om in te zetten. Er zou daarom misschien ook een stukje over (linkszijdige) hartafwijkingen in algemene zin in de richtlijn opgenomen kunnen worden.

 

Overwegingen voor het wel of niet doen van diagnostiek

Bij de overweging om diagnostiek wel of niet uit te voeren moet rekening worden gehouden met de ernst van aandoeningen. Voor ouders is het belangrijk om te weten of er belangrijke problemen verwacht kunnen worden die niet direct zichtbaar zijn. Met name de mogelijke gevolgen op het gebied van de (mentale) ontwikkeling van het kind zijn voor ouders vaak belangrijk om te weten.

 

Voor het wel of niet doen van prenatale genetische diagnostiek, kan het van belang zijn of er bij een diagnose van een aandoening iets gedaan of er op ingespeeld kan worden. Het kan bijvoorbeeld belangrijk zijn of een diagnose gevolgen heeft voor de bevalling (sectio of niet).

 

Ook de beschikbaarheid of uitvoerbaarheid van diagnostiek kan een belangrijke rol spelen. Wanneer diagnostiek gemakkelijk uitgevoerd kan worden en de diagnose grote consequenties met zich mee kan brengen, zou dit eerder gedaan moeten worden dan wanneer de diagnostiek niet overal beschikbaar of makkelijk uitvoerbaar is.

Daarnaast zijn de uitkomsten van de diagnostiek zijn van belang. Het is een nadeel wanneer er zelden iets met diagnostiek gevonden wordt. Ook is het een nadeel wanneer er wel iets gevonden wordt, maar de uitkomst van diagnostiek lastig te interpreteren en dus onzeker is.

 

Bij de keuze voor het doen van diagnostiek op individueel niveau kan de familieanamnese belangrijk zijn. Het inzetten van diagnostiek is ook belangrijk voor het herhalingsrisico.

 

Het verzoek is om de gevolgen op het gebied van kosten niet leidend te laten zijn in de discussie om wel of niet diagnostiek uit te voeren. Het is een vereiste om kostenaspecten mee te nemen in de huidige richtlijnen, maar kosten van genetische diagnostiek zijn variabel en worden steeds lager. Daarnaast is het ook lastig om het effect op de kosten te bepalen, omdat er in het land veel variatie en er dus geen duidelijk nulscenario is. De verwachting is ook dat de richtlijn voor de ene aandoening wel diagnostiek aan zal bevelen, maar voor de andere juist niet en dat de kosten van de aanbevelingen elkaar daardoor deels ook op zullen heffen.

 

Overige input

Het is belangrijk voor de richtlijncommissie om bij de uitwerking van de richtlijn goed na te denken over haar doel: wil zij aanbevelingen geven die overal nageleefd moeten worden (aanbevelingen die de minimale zorg beschrijven) of wil zij mogelijke handvatten bieden voor in de praktijk die wel de nodige randvoorwaarden vereisen en dus afhankelijk zijn van de lokale haalbaarheid. Dit moet duidelijk verwoord zijn in de richtlijn.

 

Het kan voor de uitwerking van de richtlijn ook zinvol zijn om te kijken naar de praktijkvoering in het buitenland, wanneer deze enigszins vergelijkbaar is met de situatie in Nederland. De richtlijncommissie zal ook kijken naar de bruikbaarheid van de beschikbare buitenlandse richtlijnen.

 

Het is goed om er rekening mee te houden dat het onderwerp van de richtlijn zich op een gevoelig terrein bevindt, omdat ouders na prenatale diagnostiek kunnen kiezen voor het afbreken van de zwangerschap. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de meeste zwangerschappen in Nederland heel gewenst zijn en ouders nooit licht over zwangerschapsafbreking denken. Genetische diagnostiek biedt ouders objectieve informatie, zodat ouders handelingsopties geboden kan worden en zij een geïnformeerde keuze kunnen maken. Die keuze kan zijn het voorbereiden op de geboorte van een kind met een afwijking, maar ook zwangerschapsafbreking. Het is voor mensen vaak moeilijk om om te gaan met onzekerheden en genetische diagnostiek heeft onder andere als doel meer duidelijkheid te scheppen. Voor de positionering van genetische diagnostiek zou het goed zijn als hier iets in de richtlijn over gezegd zou worden.

 

De richtlijn zal uiteindelijk opgenomen worden in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl), welke een modulaire opbouw kent. Door de modulaire opbouw wordt het mogelijk om over te gaan van richtlijnherzieningen op modulair onderhoud, waardoor richtlijnen sneller en makkelijker up-to-date gehouden kunnen worden. Omdat de mogelijkheden binnen de genetische diagnostiek zich snel ontwikkelen, zal continu onderhoud voor deze richtlijn erg belangrijk zijn.

 

Met de VSOP is afgesproken dat het niet nodig is patiënten te betrekken in deze voorbereidingsfase van de richtlijn. Wel zullen wij kijken of patiënten, bijvoorbeeld door middel van een focusgroepbijeenkomst, zo nodig extra betrokken moeten worden tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn. Alle partijen die uitgenodigd waren voor de invitational conference, zullen ook uitgenodigd worden om commentaar te leveren op de conceptteksten gedurende de commentaarfase.