Indicatoren

Bij de kernaanbevelingen van deze richtlijn zijn concept indicatoren ontwikkeld. Aan de hand van deze criteria kan bepaald worden of de richtlijn nageleefd wordt. Indicatoren zijn maten of getallen die een aanwijzing geven over de geleverde kwaliteit van zorg. Met behulp van een indicator kan bijvoorbeeld nagegaan worden of een bepaalde interventie (goed) uitgevoerd wordt. Hiervoor is het wel essentieel dat de onderliggende gegevens geregistreerd worden.

Er zijn verschillende soorten indicatoren: interne en externe indicatoren. Interne indicatoren zijn bedoeld om te gebruiken binnen de instelling of afdeling. Externe indicatoren zijn bedoeld om verantwoording af te leggen aan anderen, aan de buitenwereld (bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg). De in de volgende paragraaf genoemde indicatoren zijn interne indicatoren.

Zowel interne als externe indicatoren kunnen onderverdeeld worden in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.

Structuurindicator: geeft informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden die in een instelling aanwezig moeten zijn om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren.

Procesindicator: geeft informatie over hoe de zorgverlener moet handelen om goede kwaliteit van zorg te leveren.

Uitkomstindicator: geeft informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Wordt de patiënt er daadwerkelijk beter van?

Een proces en uitkomstindicator wordt uitgedrukt in een breuk. Een breuk bestaat uit een teller (boven de streep) en een noemer (onder de streep). Als de teller en noemer worden gedeeld en de uitkomst hiervan wordt vermenigvuldigd met 100, komt er een percentage uit. Bij een indicator kan een streefnorm vastgesteld worden. Dit is de minimale (of maximale, afhankelijk van de indicator) uitkomst van de indicator om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De streefnorm wordt uitgedrukt in procenten.

De indicatoren zijn na de commentaarfase verder uitgewerkt door een subgroep van de werkgroep. Het doel van de indicatoren is het bewaken en verbeteren van zorgprocessen en het monitoren van de implementatie van deze richtlijn of afgeleide protocollen. Tijdens de werkgroepbijeenkomsten was er vooral discussie met betrekking tot de volgende onderwerpen:

Wondbehandeling
Pijnbestrijding

De kernaanbevelingen van deze onderwerpen zijn als kernpunten van het zorgproces aangemerkt en hiervoor zijn de onderstaande concept indicatoren ontwikkeld. Er is vooralsnog geen norm bepaald.

Tijdig starten adequate pijnbestrijding
Relatie tot kwaliteit	Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009), terwijl een vroegtijdige adequate pijnstilling geassocieerd is met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014).
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden bij wie vroegtijdig adequate pijnbestrijding wordt gegeven.
Teller	Het aantal patiënten met brandwonden bij wie vroegtijdig adequate pijnbestrijding wordt gegeven.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden dat in aanmerking komt voor professionele medische zorg en die pijn ervaren.
Definities	Vroegtijdig Tijdens de eerste presentatie bij een medisch professional (ambulancepersoneel, huisarts, SEH-personeel) Adequate pijnbestrijding Pijnbestrijding volgens de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV, 2010), de NHG-Standaard pijn (de Jong 2016), of lokale pijnprotocollen.
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die in aanmerking komen voor professionele medische zorg. Exclusie: patiënten met brandwonden waarbij pijnmeting niet mogelijk is.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid en doelmatigheid.

Afnemen pijnscore na toediening pijnmedicatie
Relatie tot kwaliteit	Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009), terwijl een vroegtijdige adequate pijnstilling geassocieerd is met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014). Tijdens de opvang moet frequent worden geëvalueerd of de pijnstilling nog voldoende is. Dit kan door de patiënt te vragen wat de pijnscore op een verbale Numeric Rating Scale (0-10) is en of de bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering (NVSHV 2010).
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden bij wie de pijnscore wordt afgenomen na het toedienen van pijnmedicatie.
Teller	Het aantal patiënten met brandwonden bij wie de pijnscore wordt afgenomen na het toedienen van pijnmedicatie.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden dat pijnmedicatie krijgt toegediend.
Definities	-
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die pijnmedicatie krijgen toegediend. Exclusie: patiënten met brandwonden waarbij pijnmeting niet mogelijk is.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid en doelmatigheid.

Evalueren pijnscore
Relatie tot kwaliteit	Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009), terwijl een vroegtijdige adequate pijnstilling geassocieerd is met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014). Tijdens de opvang moet frequent worden geëvalueerd of de pijnstilling nog voldoende is. Dit kan door de patiënt te vragen wat de pijnscore op een verbale Numeric Rating Scale (NRS; 0-10) is en of de bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering (NVSHV 2010).
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden bij wie de pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering.
Teller	Het aantal patiënten met brandwonden bij wie de pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden bij wie de pijnscore wordt afgenomen na het toedienen van pijnmedicatie.
Definities	Acceptabele pijnvermindering Een pijnvermindering die door de patiënt als acceptabel wordt ervaren. Volgens de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV, 2010) dient een verbale NRS-score < 4 als acceptabel pijnniveau en/of adequaat behandelde pijn te worden beschouwd, tenzij de patiënt aangeeft nog te veel pijn te ervaren.
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die pijnmedicatie krijgen toegediend. Exclusie: patiënten met brandwonden waarbij pijnmeting niet mogelijk is.
Type indicator	Uitkomst
Kwaliteitsdomein	Patiëntgerichtheid, tijdigheid en doelmatigheid.

Adequate wondbehandeling in de eerstelijns gezondheidszorg
Relatie tot kwaliteit	De behandeling van patiënten met epidermale verbrandingen en oppervlakkig dermale brandwonden kan plaatsvinden in de eerstelijns gezondheidszorg. Bij deze brandwonden vindt genezing bij een normaal verloop en adequate behandeling binnen 14 dagen plaats. Patiënten met diepere brandwonden zijn gebaat bij een behandeling in de tweede of derdelijns gezondheidszorg. Hier is namelijk meer expertise op het gebied van wondbehandeling en pijnbestrijding aanwezig.
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden die adequate wondbehandeling ontvangen in de eerstelijns gezondheidszorg.
Teller	Het totale aantal patiënten met brandwonden die adequate wondbehandeling ontvangen in de eerstelijns gezondheidszorg.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden die de eerste 14 dagen na het ongeval wondbehandeling ontvangen in de eerstelijns gezondheidszorg.
Definities	Adequate wondbehandeling Wondbehandeling waarbij volledige genezing binnen 14 dagen na het ongeval plaats heeft gevonden.
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die wondbehandeling krijgen in de eerstelijns gezondheidszorg en niet binnen 14 dagen verwezen worden naar de tweedelijns gezondheidszorg. Exclusie: patiënten die na overleg met de tweede of derdelijns gezondheidszorg langer in de eerste lijn behandeld kunnen worden.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid.

Tijdig doorverwijzen naar tweedelijns gezondheidszorg
Relatie tot kwaliteit	De behandeling van patiënten met epidermale verbrandingen en oppervlakkig dermale brandwonden kan plaatsvinden in de eerstelijns gezondheidszorg. Bij deze brandwonden vindt genezing bij een normaal verloop en adequate behandeling binnen 14 dagen plaats. Patiënten met diepere brandwonden zijn gebaat bij een behandeling in de tweede of derdelijns gezondheidszorg. Hier is namelijk meer expertise op het gebied van wondbehandeling en pijnbestrijding aanwezig.
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden die niet binnen 14 dagen genezen en binnen 14 dagen door de eerste lijn worden doorverwezen naar de tweedelijns gezondheidszorg.
Teller	Het totale aantal patiënten met brandwonden die niet binnen 14 dagen genezen en binnen 14 dagen door de eerste lijn worden doorverwezen naar de tweedelijns gezondheidszorg.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden die niet binnen 14 dagen genezen en door de eerste lijn worden doorverwezen naar de tweedelijns gezondheidszorg.
Definities	-
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die niet binnen 14 dagen genezen en doorverwezen worden naar de tweedelijns gezondheidszorg. Exclusie: patiënten die na overleg met de tweede of derdelijns gezondheidszorg langer in de eerste lijn behandeld kunnen worden.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid.

Adequate wondbehandeling in de tweedelijns gezondheidszorg
Relatie tot kwaliteit	De behandeling van patiënten met epidermale verbrandingen en dermale of subdermale brandwonden kan plaatsvinden in de tweedelijns gezondheidszorg. Bij deze brandwonden vindt genezing bij een normaal verloop en adequate behandeling binnen 21 dagen plaats. Patiënten met complexere brandwonden zijn gebaat bij een behandeling in een brandwondencentrum. Hier is namelijk meer expertise op het gebied van brandwondbehandeling en specifieke pijnbestrijding voor brandwondpatiënten aanwezig.
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden die adequate wondbehandeling ontvangen in de tweedelijns gezondheidszorg.
Teller	Het totale aantal patiënten met brandwonden die adequate wondbehandeling ontvangen in de tweedelijns gezondheidszorg.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden die de eerste 21 dagen na het ongeval wondbehandeling ontvangen in de tweedelijns gezondheidszorg.
Definities	Adequate wondbehandeling Wondbehandeling waarbij volledige genezing/wondsluiting binnen 21 dagen na het ongeval plaats heeft gevonden.
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die wondbehandeling krijgen in de tweedelijns gezondheidszorg en niet binnen 21 dagen verwezen worden naar brandwondencentrum. Exclusie: patiënten die na overleg met specialisten in een brandwondencentrum langer in de tweede lijn behandeld kunnen worden.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid.

Tijdig doorverwijzen naar een brandwondencentrum
Relatie tot kwaliteit	De behandeling van patiënten met epidermale verbrandingen en dermale of subdermale brandwonden kan plaatsvinden in de tweedelijns gezondheidszorg. Bij deze brandwonden vindt genezing bij een normaal verloop en adequate behandeling binnen 21 dagen plaats. Patiënten met complexere brandwonden zijn gebaat bij een behandeling in een brandwondencentrum. Hier is namelijk meer expertise op het gebied van brandwondbehandeling en specifieke pijnbestrijding voor brandwondpatiënten aanwezig.
Operationalisatie	Percentage patiënten met brandwonden die niet binnen 21 dagen genezen en binnen 21 dagen door de tweede lijn worden doorverwezen naar een brandwondencentrum.
Teller	Het totale aantal patiënten met brandwonden die niet binnen 21 dagen genezen en binnen 21 dagen door de tweede lijn worden doorverwezen naar een brandwondencentrum.
Noemer	Het totale aantal patiënten met brandwonden die niet binnen 21 dagen genezen en door de tweede lijn worden doorverwezen naar een brandwondencentrum.
Definities	-
In/exclusiecriteria	Inclusie: alle patiënten met brandwonden die niet binnen 21 dagen genezen en doorverwezen worden naar een brandwondencentrum. Exclusie: patiënten die na overleg met specialisten in een brandwondencentrum langer in de tweede lijn behandeld kunnen worden.
Type indicator	Proces
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en doelmatigheid.

Registreerbaarheid

De bestaande registratie (Nederlandse Brandwonden Registratie (NBR) R3) van de drie brandwondencentra kan gebruikt worden om de relevante patiëntengroepen te selecteren en basisinformatie te ontlenen. Aanvullend onderzoek van de elektronische patiëntendossiers kan noodzakelijk zijn om de indicatoren te registreren. Tijdelijke aanpassingen en uitbreidingen van dit registratie systeem zijn ook mogelijk. Voor de registratie van indicatoren met betrekking tot pijn is de NBR R3 niet afdoende. Voor de registratie van deze indicatoren moeten lokale registraties gebruikt worden, zoals de registratie systemen van huisartsen, ambulancezorg of op de SEH. Onderzocht moet worden in hoeverre daarin de gewenste informatie beschikbaar is, of dat er eventueel een uitbreiding voor optimale registratie van pijn nodig is. Dit moet vervolgens onderdeel worden van de visitaties en medical audits die de betrokken beroepsverenigingen zelf uitvoeren.

Referenties

De Jong A, Bremer M, van Komen R, Vanbrabant L, Schuurmans M, Middelkoop E, et al. Pain in young children with burns: Extent, course and influencing factors. Burns 2014;40(1):38-47.
De Jong L, Janssen PGH, Keizer D, Köke AJA, Schiere S, van Bommel M, et al. NHG-Standaard Pijn. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016.
Hohmeister J, Kroll A, Wollgarten-Hadamek I, Zohsel K, Demirakça S, Flor H, et al. Cerebral processing of pain in school-aged children with neonatal nociceptive input: an exploratory fMRI study. Pain 2010;150(2):257-67.
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundige (NVSHV). Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Nijmegen; 2010.
Wollgarten-Hadamek I, Hohmeister J, Demirakca S, Zohsel K, Flor H, Hermann C. Do burn injuries during infancy affect pain and sensory sensitivity in later childhood? Pain 2009;141(1-2):165-172.