Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Rectum Prolaps. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen sterk geformuleerde aanbevelingen en zwak geformuleerde aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld Overweeg om …) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor sterk geformuleerde aanbevelingen zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de zwak geformuleerde aanbevelingen.

Implementatietermijnen

Voor sterk geformuleerde aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste sterk geformuleerde aanbevelingen betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2017 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Direct doen

Aanbeveling	Te ondernemen acties:
Verricht een conventionele dan wel MRI defecografie bij patiënten met obstructieve defecatie of fecale incontinentie bij verdenking op een interne rectum prolaps. Echo-onderzoek kan niet gebruikt worden om IRP betrouwbaar uit te sluiten.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg een MRI defecografie bij verdenking op multi-compartiment problematiek en dit (potentiele) therapeutische consequenties heeft.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Gebruik bij voorkeur voor het beschrijven van de radiologisch aangetoonde rectum prolaps de Oxford Rectal Prolapse Grading system (ORPG).	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Gebruik de Nederlandse Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) om de subjectieve mate van incontinentia alvi in te schatten bij (verdenking op) een rectum prolaps. Gebruik de Nederlandse Fecal Incontinence Severity Index (FISI) of de St Marks’s score (Vaizey) bij (verdenking op) een rectum prolaps om de subjectieve mate van fecale incontinentie vast te stellen.	Kennisgeving van de richtlijn is voldoende, de Nederlandse versies FISI en FIQL zullen beschikbaar komen in de richtlijnendatabase. Digitalisering van de vragenlijsten in de EPD’s heeft de voorkeur.
Gebruik de Obstructive Defecation Score (Altomare) om de mate van klachten in te schatten bij een rectumprolaps.	Kennisgeving van de richtlijn is voldoende. Digitalisering van de vragenlijsten in de EPD’s heeft de voorkeur.
Verricht een proctologisch lichamelijk onderzoek inclusief inwendig onderzoek met procto- of rectoscoop bij patiënten met (verdenking op) een IRP om andere proctologische oorzaken van functionele klachten uit te sluiten.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Verricht een endoscopisch onderzoek bij patiënten met (verdenking op) een IRP als de klachten hiertoe aanleiding geven. Voor specifieke klachten waarvoor een indicatie bestaat tot het verrichten van endoscopisch onderzoek (of een CT-colografie) wordt verwezen naar de richtlijn Proctologie.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg een transit studie te verrichten bij patiënten met (verdenking op) een IRP om klachten wijzend op slow transit constipatie te objectiveren.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg bij twijfel van psychische instabiliteit een psychiatrische dan wel psychologische analyse omdat de aanwezigheid van psychische instabiliteit als relatieve contra-indicatie wordt gezien voor een operatieve behandeling van een interne rectum prolaps (zie de module ‘Indicaties operatief ingrijpen rectumprolaps’).	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg het afnemen van scorings-systemen bij patiënten met (verdenking op) een IRP in preoperatieve work-up voor de behandeling van interne rectum prolaps ter objectivering van de functionele klachten. De score kan behulpzaam zijn in de indicatiestelling voor operatieve behandeling en de evaluatie van conservatieve therapie. Zie ook de module ‘Scoringsystemen ernst FI bij rectumprolaps’.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Overweeg laagdrempelig een endoscopisch onderzoek of CT-colonscopie bij patiënten met een ERP met rectaal bloedverlies. Met name bij patiënten waar andere alarmsymptomen aanwezig zijn en/of het bloedverlies ook door de ontlasting kan zitten.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Geef leefstijladviezen aan iedere patiënt met OD en verdenking op IRP (vezel- en vochtinname, toiletgedrag, lichamelijke activiteit, behandeling van hoge BMI, stoppen met roken en beperken van persen of zwaar tillen). Adviseer in, eerste instantie bulkvormers aan patiënten met OD en verdenking op IRP. Als alternatief kunnen osmotische laxantia zoals macrogolen eventueel in combinatie met bulkvormers voorgeschreven worden. Bied patiënten met OD en verdenking op IRP die onvoldoende effect bemerken na bovengenoemde maatregelen een behandeltraject naar de bekkenfysiotherapeut aan. Bied patiënten met OD en verdenking op IRP die onvoldoende effect bemerken na bovengenoemde maatregelen retrograad darmspoelingen aan.	Verspreiding van de richtlijn onder bekkenfysiotherapeuten. Plaatsen van een item in het blad van de NVFB.
Geef leefstijladviezen aan iedere patiënt met FI bij verdenking op IRP (vezel- en vochtinname, dieetadviezen), ongeacht of een ander conservatief of chirurgisch behandelingstraject voor de IRP wordt ingezet. Adviseer bulkvormers aan patiënten met FI en verdenking op IRP die onvoldoende effect bemerken na bovengenoemde maatregelen. Bied de patiënt met FI en verdenking op IRP die onvoldoende effect bemerken na bovengenoemde maatregelen loperamide aan (bij voorkeur in combinatie met bulkvormers; zie de ‘Overwegingen’ voor het doseringsadvies). Overweeg amitriptyline in lage dosering voor te schrijven bij type urge fecale incontinentie. Bied patiënten met FI en verdenking op IRP die onvoldoende effect bemerken na bovengenoemde maatregelen bekkenfysiotherapie aan. Bied patiënten met FI bij verdenking op een IRP-retrograad darmspoelingen aan als bovengenoemde conservatieve behandelstrategieën geen tot weinig verbetering van de FI-klachten heeft bewerkstelligd.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie. Verspreiding van de richtlijn onder bekkenfysiotherapeuten. Plaatsen van een item in het blad van de NVFB.
Overweeg patiënten te opereren met symptomatische hooggradige interne rectum prolaps (Oxford Grade 3 of 4) waarbij conservatieve therapie niet succesvol is gebleken (voor details zie overweging). Overweeg patiënten te opereren met een solitary rectal ulcer bij aanwezigheid van IRP. Overweeg patiënten met een ERP die een spinale dan wel algehele anesthesie aan kunnen te opereren. Bespreek alle patiënten met een relatieve contra-indicatie op een multidisciplinair overleg alvorens te besluiten te opereren.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Behandel patiënten met een hooggradige (3 tot 4) IRP in combinatie met invaliderende klachten zoals obstructieve defecatie en/of fecale incontinentie bij voorkeur met een LVR. Bij een contra-indicatie voor een transabdominale route (algehele anesthesie, verklevingen, ontoegankelijke pelvis) wordt als alternatief de Contour Stapler geadviseerd. Bij fecale urge incontinentie is een Contour Stapler gecontra-indiceerd.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Behandel een externe rectum prolaps met een laparoscopische ventrale rectopexie. Behandel patiënten waarbij transabdominale benadering gecontra-indiceerd is, met een perineale benadering. Bij Delorme’s procedure wordt een combinatie met levatorplastiek geadviseerd. Overweeg bij een Altemeier een combinatie met levatorplastiek.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie.
Plaats bij voorkeur een polypropyleen mesh.	Kennisneming van de richtlijn is voldoende voor implementatie

Direct stoppen met

Aanbeveling	Te ondernemen acties:
Verricht geen ARFO bij patiënten met een externe rectumprolaps.	Kennisnemen van de richtlijn en presentatie van de richtlijn op de NVvH-dagen.
Verricht niet standaard een ARFO bij patiënten met verdenking op een interne rectumprolaps.	Kennisnemen van de richtlijn en presentatie van de richtlijn op de NVvH-dagen.
Er is geen indicatie om patiënten met kleine laaggradige (1 tot 2) IRP met of zonder een obstructieve defecatie en/of fecale incontinentie chirurgisch te behandelen.	Kennisnemen van de richtlijn en presentatie van de richtlijn op de NVvH-dagen.
Zie af van een operatieve ingreep indien er sprake is van een absolute contra-indicatie.	Kennisnemen van de richtlijn en presentatie van de richtlijn op de NVvH-dagen.

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2020 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Aanbeveling

Te ondernemen acties:

Vorm een multidisciplinair team, bij voorkeur bestaande uit een chirurg, (uro)gynaecoloog, bekkenfysiotherapeut, radioloog, eventueel aangevuld met een MDL-arts, psycholoog/psychiater, continentie verpleegkundige, seksuoloog en/of een andere betrokken behandelaar afhankelijk van de lokale situatie in het desbetreffende ziekenhuis.

Bespreek iedere patiënt met relatieve contra-indicaties en complexe patiënten tijdens een MDO.

Benoem een hoofdbehandelaar en overweeg de andere specialist(en) tot medebehandelaar(s) te benoemen.

Overweeg (bij patiënten met functionele klachten en bij verdenking op IRP) afname van een algemene vragenlijst bij een intakegesprek om de ernst van de functionele klachten te objectiveren en het multidisciplinaire karakter van de klachten te kunnen inschatten.

Zorginstellingen moeten voldoende personeel beschikbaar hebben voor de samenstelling van het multidisciplinaire team of afspraken hebben met andere instellingen die de zorg door een multidisciplinair team kunnen aanbieden.

Kennisneming van de richtlijn en beleid maken vanuit ziekenhuisbesturen, lokale vakgroepen om MDO op te zetten

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte effect op zorgkosten:
Overweeg bij twijfel van psychische instabiliteit een psychiatrische dan wel psychologische analyse omdat de aanwezigheid van psychische instabiliteit als relatieve contra-indicatie wordt gezien voor een operatieve behandeling van een interne rectum prolaps (zie de module ‘Indicaties operatief ingrijpen rectumprolaps’).	Kostenbesparend indien operaties worden voorkomen
Bespreek alle patiënten met een relatieve contra-indicatie op een multidisciplinair overleg alvorens te besluiten te opereren. Zie af van een operatieve ingreep indien er sprake is van een absolute contra-indicatie.	Kostenbesparend indien operaties worden voorkomen
Er is geen indicatie om patiënten met kleine laaggradige (1 tot 2) IRP met of zonder een obstructieve defecatie en/of fecale incontinentie chirurgisch te behandelen.	Kostenbesparend indien operaties worden voorkomen
Vorm een multidisciplinair team, bij voorkeur bestaande uit een chirurg, (uro)gynaecoloog, bekkenfysiotherapeut, radioloog, eventueel aangevuld met een MDL-arts, psycholoog/psychiater, continentie verpleegkundige en/of seksuoloog.	Op korte termijn kostenverhogend, op lange termijn kan het kosten besparend zijn door betere afstemming tussen specialismen en voorkomen van onnodige operaties

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NVvR, NVFB, NVOG, NVMDL, NVU)

bekend maken van de richtlijn onder de leden;
publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen;
ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie (in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland: opstellen patiënteninformatietool);
controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Betrokken beroepsorganisaties uit de eerste lijn (NHG, V&VN, NAPA)

bekend maken richtlijn onder de leden, met aandacht voor het bestaan van een MDO waarin de patiëntgroep besproken wordt;
ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met rectum prolaps van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.