Algemene inleiding

 

Figuur 1 Classificatie van de prolaps de Oxford Rectal Prolaps Grading System

 

Doel van de richtlijn

Er bestaat behoefte aan uniformiteit met betrekking tot de indicatiestelling voor conservatief- of operatief beleid alsmede de inhoud van het beleid, in het bijzonder in geval van operatief beleid (operatietechnieken en materiaalkeuze). De indicatistelling dient optimaal recht te doen aan de patiënt. Dat wil zeggen dat de indicatiestelling zo gekozen wordt dat patiënten niet onnodig een operatie ondergaan maar ook andersom er niet te veel patiënten, die veel baat bij een operatie zouden hebben, een operatie ontzegd worden. De patiënteninformatie bijhorende deze richtlijn kan ertoe bijdragen dat een patiënt maximaal geïnformeerd wordt is over de behandelopties en de mogelijke risico’s. Dit stelt de patiënt in staat om een goede afweging te maken en mee te beslissen over de keuze tussen conservatief en operatiefbeleid.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beslaat de domeinen diagnostiek en behandeling van volwassenen met interne en externe rectumprolaps. Mogelijke diagnostiek betreft het anorectaal functieonderzoek (ARFO). Het ARFO bestaat uit de anale manometrie (drukmeting), endo-anale echografie, de rectale ballon expulsie en eventueel de rectale sensibiliteitsmeting. Andere vormen van diagnostiek zijn: proctoscopie of sigmoïdoscopie en defecografie met behulp van röntgen, echo of MRI. Behandelopties zijn: conservatieve behandeling (onder andere bekkenfysiotherapie) en/ of operatieve behandeling. De operatieve behandelingen kunnen onderverdeeld worden in transabdominale ingrepen; diverse verschillende rectopexieën (waaronder de laparoscopische ventrale recto(vagino)pexie), en perineale ingrepen: zoals de operatie volgens Delormes, Altemeier (met name voor ERP) en stapled transanal rectal resection (STARR/Transtar). Conservatieve behandeling kan bestaan uit de beïnvloeding van de consistentie van de ontlasting (vezelrijk dieet, vochtintake, laxantiatia, loperamide), bekkenfysiotherapie en retrograde darmspoeling. Belangrijke uitkomstmaten die hierbij worden meegenomen zijn: functionele uitkomsten, pijn/dyspareunie, recidief van de prolaps en complicaties inclusief infecties en/of erosie van de mesh.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van chirurgen, MDL-artsen, gynaecologen, bekkenfysiotherapeuten, urologen en radiologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) interne en externe rectum prolaps. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij patiënten met RP te informeren, waaronder huisarts, continentieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistant.

 

Definities en afkortingen

Altemeier procedure (ook wel transperineale proctosigmoïdectomie genoemd): perineale procedure waarbij het geprolabeerde deel van het rectum wordt verwijderd (resectie) waarna de uiteinden aan elkaar worden vastgemaakt. (Optioneel kan de bekkenbodemspier (musculus levator ani) simultaan naar elkaar toe gehecht worden om de bekkenbodem uitgang enigszins te vernauwen=levator plastiek).

Bekkenfysiotherapie: De geregistreerde bekkenfysiotherapeut in Nederland heeft na de vierjarige studie fysiotherapie een driejarige Masteropleiding gevolgd. De bekkenfysiotherapeut staat geregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of in het deelregister bekkenfysiotherapie van de Stichting Keurmerk Fysiotherapie. Bekkenfysiotherapeuten kunnen ook zonder Mastertitel in het register staan en hebben dan de opleiding bekkenfysiotherapie gevolgd voordat de opleiding veranderd werd tot Masteropleiding. De geregistreerde bekkenfysiotherapeut is bevoegd en bekwaam om een inwendig onderzoek uit te voeren of inwendige behandeltechnieken toe te passen in de behandeling. In deze richtlijn wordt met bekkenfysiotherapeut steeds bedoeld een geregistreerde bekkenfysiotherapeut.

Defecografie: dynamisch onderzoek van de endeldarm waarbij onder andere een rectocele, enterocele of intussusceptie aangetoond kan worden.

Delormes procedure: perineale procedure waarbij enkel de mucosa van het geprolabeerde rectum wordt verwijderd. De blootgestelde spierlaag van de endeldarm wordt vouwend dichtgenaaid. De uiteinden van het slijmvlies worden aan elkaar gehecht. (Optioneel kan de bekkenbodemspier (musculus levator ani) simultaan naar elkaar toe gehecht worden om de bekkenbodem uitgang enigszins te vernauwen=levator plastiek).

Dyssynergie: (=anismus, paradoxale bekkenbodemcontractie) de anale sphincter en/of de musculus puborectalis spant zich aan tijdens het persen (bij het ontlasten) in plaats van zich te ontspannen (de normale fysiologische respons tijdens het ontlasten).

Externe rectum prolaps (ERP): een circumferentiële (full-thickness) intussusceptie van de gehele endeldarmwand, die zich uitstrekt voorbij het anale kanaal.

Fecale incontinentie (FI): ongewild verlies van ontlasting.

Interne rectum prolaps (IRP, ook wel rectale intussusceptie): een circumferentiële (full-thickness) intussusceptie van de gehele rectumwand welke zich boven het niveau van de anus bevindt (recto-recto of recto-anaal, afbeelding 1.1).

Laparoscopische ventrale rectopexie (LVR): de ventrale zijde van het rectum wordt gemobiliseerd, opgetrokken en met behulp van een mesh (matje/implantaat) gefixeerd aan het promontorium van het sacrum.

Mesh: biologisch of kunststof (meestal polypropyleen) implantaat dat gebruikt wordt om (in geval van een rectopexie) de endeldarm te fixeren en te verstevigen.

Stapled transanal rectal resection (STARR/Transtar): door middel van een transanale stapler wordt het prolaberende weefsel full-thickness circulair verwijderd en tegelijkertijd gepliceerd/ opgetrokken.

Obstructieve defecatie (OD): het gevoel een obstructie te ervaren tijdens het ontlasten met als gevolg de neiging tot persen. Klachten bestaan vaak uit repetitieve toiletbezoeken, het gevoel van onvolledige evacuatie van ontlasting en het manueel helpen de ontlasting te evacueren (digitatie).

 

Afkorting	Betekenis
ARFO	Anorectaal Functie Onderzoek
ASA	American National Standard
AUC	Area Under the Curve
CT	Contour Transtar
ERP	Externe Rectum Prolaps
FI	Fecale incontinentie
FIQL	Fecal Incontience Quality of Life Scale
FISI	Fecal Incontinence Severity Index
GRADE	Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
IRP	Interne Rectum Prolaps
LVR	Laparoscopische Ventrale Rectopexie
MDO	Multidisciplinair Overleg
NVFB	Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg
NVMDL	Nederlandse Vereniging voor Maag- Darm- Leverartsen
NVOG	Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Verloskunde
NVU	Nederlandse Vereniging voor Urologie
NVvH	Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
NVvR	Nederlandse Vereniging voor Radiologie
OD	Obstructieve defecatie
PE	Polyester
PP	Polypropyleen
SKMS	Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
SNS	Sacral Nerve Stimulation
STARR	Stapled Transanal Rectal Resection

 

Literatuur

Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth P. Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilitated patients. Arch Surg. 1952;65:72–80.

Delorme R. Sur le traitment des prolapsus de la muqeuse rectale ou recto-colique. Bull Soc Chir. Paris 1900;26:459.

D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg. 2004;91(11):1500-5.

Dvorkin LS, Knowles CH, Scott SM, et al. Rectal intussusception: characterization of symptomatology. Dis Colon Rectum. 2005;48(4):824-31.

Jarrett ME, Wijffels NA, Slater A, et al. Enterocoele is a marker of severe pelvic floor weakness. Colorectal Dis. 2010;12(7 Online):e158-62.

Podzemny V, Pescatori LC, Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol. 2015;21(4):1053-60.

Wijffels NA, Collinson R, Cunningham C, et al. Laparoscopic ventral rectopexy for obstructed defecation syndrome. Colorectal Dis. 2010;12(8):822-30.