Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Enkelfracturen’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van de diagnostiek en behandeling van enkelfracturen in de omschreven patiëntpopulatie nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. Daarnaast is in de patiënten enquête opgemerkt dat voor hen de uitkomst over enkelslijtage erg belangrijk is, maar het blijkt dat dit nauwelijks wordt gerapporteerd in de literatuur. De werkgroep is het ermee eens dat dit een onderbelichte uitkomstmaat is. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd.

 

De werkgroep heeft de volgende top drie van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. Hoe verhoudt de belaste mortise-opname drie tot negen dagen na het trauma zich tot echo en MRI voor beoordeling van instabiliteit (volledige ruptuur van diepe deel van ligamentum deltoideum)?

2a. Er is onvoldoende onderzocht wat de lange termijn effecten zijn van conservatieve of chirurgische behandeling op het ontstaan van artrose.

2b. Er is onvoldoende onderzocht welke behandeling (conservatief of chirurgisch) het meest effectief is bij patiënten met een instabiele enkelfractuur.

 

Suggsesties voor de onderzoeksopzet:

1. De beste diagnostische modaliteit voor het bepalen van de integriteit van het ligamentum deltoideum is nog niet bekend. Uit de literatuursearch is duidelijk geworden dat nu behoefte is aan robuuste studies met voldoende deelnemers om tot conclusies te komen. De verschillende behandelmodaliteiten kunnen met elkaar worden vergeleken in bijvoorbeeld een observationele studie waarbij patiënten met een niet-gedisloceerde unimalleolaire type B enkelfractuur worden geïncludeerd en op dag 3-9 zowel een belaste mortise-opname, als echo als MRI ondergaan.

2a. De lange termijn uitkomst artrose na een conservatieve of operatieve behandeling is onvoldoende duidelijk. Het zou wenselijk zijn als de auteurs van reeds gepubliceerde RCT’s (zie de module ‘Behandeling instabiele enkelfractuur’) een lange termijn follow-up van hun data zouden verrichten. Alternatief is om in studie-protocollen van toekomstige studies te sturen op lange termijn follow-up.

2b. Bijzonder interessant ten aanzien van de keuze operatief versus conservatief bij instabiele enkelfracturen is de lopende studie van Willett et al. Deze RCT met meer dan 600 patiënten zal behandelaars gaan helpen in de besluitvorming ten aanzien van de behandeling bij instabiele enkelfracturen.

 

Studie met betrekking tot indicatie operatief ingrijpen

Keene DJ, Mistry D, Nam J, Tutton E, Handley R, Morgan L, Roberts E, Gray B, Briggs A, Lall R, Chesser TJ, Pallister I, Lamb SE, Willett K. The Ankle Injury Management (AIM) trial: a pragmatic, multicentre, equivalence randomised controlled trial and economic evaluation comparing close contact casting with open surgical reduction and internal fixation in the treatment of unstable ankle fractures in patients aged over 60 years. Health Technol Assess. 2016 Oct;20(75):1-158. Review. PubMed PMID: 27735787; PubMed Central PMCID: PMC5075748.

 

 

Overzicht alle kennislacunes zoals aangedragen door de werkgroep

Diagnostiek

• Er is onvoldoende onderzocht wat de meest geschikte diagnostische modaliteit is om de uitgebreidheid van de fractuur te beoordelen (wat is rol van pre-operatieve CT en MRI in opstellen behandelplan).
• Hoe verhoudt de belaste mortise-opname 3-9 dagen na het trauma zich tot echo en MRI voor beoordeling van instabiliteit (volledige ruptuur van diepe deel van ligamentum deltoideum)?

 

Behandeling conservatief /chirurgie

• Er is onvoldoende onderzocht welke behandeling (conservatief of chirurgisch) het meest effectief is bij patiënten met een instabiele enkelfractuur.
• Er is onvoldoende onderzocht welke behandeling (conservatief of chirurgisch) het meest effectief is bij patiënten met een enkelfractuur met betrokkenheid van de posterieure en/of mediale malleolus.
• Er is onvoldoende onderzocht wat de lange termijn effecten zijn van conservatieve of chirurgische behandeling op het ontstaan van artrose

 

Stabilisatie

• Is minder invasief stabiliseren van enkel fracturen (intramedullaire fibula fixatie) beter/gelijk aan de huidige plaat osteosynthese
• Wat is de meerwaarde van hoekstabiele implantaten bij een enkelfractuur
• Moet een stelschroef uberhaupt verwijderd worden?

 

Specifieke groepen patiënten

• Er is onvoldoende onderzocht wat de beste nabehandeling is van diepe infecties na een operatief behandelde enkelfractuur.
• Er is onvoldoende onderzocht wat de (chirurgische) behandeling is van een enkelfractuur bij patiënten met een co-morbiditeiten.

 

Revalidatie na enkelfractuur

• Er is onvoldoende onderzocht wat de beste revalidatiemethode (gipsen en/of belasten en/of oefenen, tijdsduur, hoeveelheid pijn) is bij patiënten met een stabiele enkelfractuur.
• Er is onvoldoende onderzocht wat de beste methode (gipsen en/of belasten en/of oefenen, tijdsduur, hoeveelheid pijn) van nabehandeling is bij operatief gestabiliseerde enkelfracturen.
• Er is onvoldoende onderzocht voor welke patiënten behandeld aan een enkelfractuur fysiotherapie geïndiceerd is.