Algemene inleiding

Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Berekend kan worden dat er in Nederland in 2015 minimaal 20.000 patiënten (bij geschatte prevalentie van 2 tot 3% van de totale diabetes mellitus populatie) met een voetulcus waren en dat bij ongeveer 15% van deze patiënten een amputatie van (een deel van) het been werd verricht (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2016; Muller, 2002; Prompers, 2008a). Deze ulcera hebben vaak een slechte genezingstendens met een genezingstijd van meestal twee tot vijf maanden, hebben intensieve behandeling nodig, gaan vaak gepaard met langdurige ziekenhuisopnames, en resulteren in verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven. Zowel voor de patiënt als het zorgsysteem is de belasting groot. In één studie was deze kwaliteit van leven gelijk aan die van patiënten met een kleincellig longcarcinoom en de directe kosten van de behandeling van een voetulcus waren in Nederland in 2005 ongeveer 16.000 Euro (Ragnarson, 2000; Prompers, 2008b).

 

Bij het ontstaan van een ulcus zijn meestal verschillende mechanismen gelijktijdig betrokken en een multidisciplinaire benadering is nodig om ulcera, amputaties, verlies van kwaliteit van leven en kosten te voorkomen. Een gestructureerde organisatie van de zorg, waarbij alle patiënten toegang hebben tot adequate voetzorg, is een tweede randvoorwaarde. Een geïntegreerde aanpak die bestaat uit vroege opsporing van een voet ‘at risk’, multidisciplinaire behandeling, aandacht voor educatie van zowel zorgverleners als de patiënt, en intensieve voetzorg, kan leiden tot een aanzienlijke reductie van het aantal amputaties. Zo nam bijvoorbeeld in Nederland het aantal amputaties in de periode 1991-2000 af met 34%, maar gebrek aan aandacht, kennis en vaardigheden bij zowel patiënt als zorgverlener leidt waarschijnlijk nog steeds tot onvoldoende preventie en zorg (Houtum, 2000; Houtum, 2001; Prompers 2008c, Schaper, 2012).

 

Een acute Charcot neuro-osteo-arthropathie (ACN), die gekenmerkt wordt door een warme, gezwollen voet met progressieve botdestructie, is een complicatie van diabetische polyneuropathie die kan resulteren in een ernstig gedeformeerde voet. Hoewel ACN relatief zeldzaam is (geschatte incidentie 0,1 tot 0,3 %), zijn de consequenties groot, zoals het ontstaan van een ernstig gedeformeerde voet met verminderde mobiliteit, levenslang recidiverende voetulceraties en sterke vergrote kans op amputatie (Chantelau, 2005; Fabrin, 2000; Raspovic, 2014; Sohn, 2010). Om deze reden omvat de richtlijn ook de diagnostiek en behandeling van ACN.

 

Veel verschillende zorgprofessionals zijn betrokken bij de preventie en behandeling van complicaties aan de onderste extremiteit bij mensen met diabetes. Het is daarom van groot belang om heldere afspraken te maken over hoe de zorg wordt vormgegeven en wat de taken en verantwoordelijkheden van iedere betrokken zorgprofessional is. De vorige Richtlijn Diabetische Voet is in 2006 verschenen. De afgelopen jaren zijn op meerdere terreinen ontwikkelingen geweest, zowel ten aanzien van preventie, diagnostiek als behandeling. Belangrijke ontwikkelingen betroffen onder andere interventies ter preventie van een voetulcus, diagnostiek en behandeling van perifeer arterieel vaatlijden en van voetinfecties. Ook zijn relevante studies verschenen over maatregelen ter reductie van mechanische druk onder de voet, nieuwe wondproducten, de rol van hyperbare zuurstoftherapie bij slecht genezende voetulcera en nieuwe behandelmogelijkheden bij ACN. Tenslotte zijn in de ons omringende landen de afgelopen jaren een aantal ontwikkelingen geweest waarbij gepoogd is de kwaliteit van zorg voor patiënten met diabetes mellitus en een voetulcus op een hoger plan te brengen en die mogelijk als voorbeeld kunnen dienen voor de Nederlandse zorg.

 

Doel van de richtlijn

Bij de pathogenese, preventie, diagnostiek en behandeling van voetulcera bij mensen met diabetes mellitus zijn veel verschillende factoren betrokken. Het doel van deze richtlijn is de betrokken zorgprofessional handvatten te bieden hoe bij iedere patiënt deze factoren onderkend kunnen worden en welke behandelopties er zijn om – op basis van de informatie beschikbaar ten tijde van het schrijven van deze richtlijn – ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Deze zorgprofessionals dienen in staat te zijn om de invloed van diabetes mellitus en de complicaties van deze aandoening op de klinische presentatie, diagnostiek, behandeling en prognose van voetproblemen te onderkennen. Een tweede doel is dat de verschillende zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte is – in de opinie van de richtlijnwerkgroep – nog onvoldoende op toetsbare wijze beschreven hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus georganiseerd moet worden in Nederland. Deze richtlijn beschrijft de samenstelling van een ‘multidisciplinair voetenteam’ en welke minimale zorg een dergelijk team moet kunnen bieden, uitgaande van vigerende richtlijnen.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beschrijft hoe bij volwassenen de preventie, diagnostiek en behandeling van voetulcera bij mensen met diabetes mellitus dient plaats te vinden en hoe de diagnostiek en behandeling van acute Charcot neuro-osteo-arthropathie dient te geschieden. Gezien het multifactoriële karakter van deze aandoeningen worden in deze richtlijn de volgende pijlers van de behandeling beschreven:

  1. detectie van de patiënt ‘at risk‘ en het vervolgens nemen van maatregelen ter preventie: educatie, voetzorg en schoeisel;
  2. gestandaardiseerd onderzoek bij iedere patiënt met een (nieuw) voetulcus waarbij de onderliggende pathologie vastgesteld wordt en een inschatting van de prognose wordt gemaakt (zie de module ‘Diagnostiek diabetische voet’). Hierbij kunnen drie niveaus worden onderscheiden: de patiënt, de aangedane extremiteit en de voet.
  3. verbeteren metabole regulatie, behandeling van comorbiditeiten en optimaliseren voedingstoestand indien noodzakelijk;
  4. behandeling van perifeer arterieel vaatlijden (PAV);
  5. bescherming van het ulcus tegen biomechanische overbelasting;
  6. behandeling van infectie;
  7. maatregelen ter bevordering van wondgenezing;
  8. organisatie van de multidisciplinaire zorg, zodat op het juiste moment door de juiste persoon de noodzakelijke zorg geboden kan worden als onderdeel van een samenhangend systeem van zorgprofessionals.

 

Hiertoe werden de volgende uitgangsvragen geformuleerd, elk uitgewerkt in een aparte richtlijnmodule:

Preventie:

Diagnostiek:

Behandeling:

Diagnostiek en behandeling Charcot neuro-osteo-artropathie:

Randvoorwaarden (organisatie van de zorg):

 

De uiteindelijke doelen van deze interventies zijn het voorkomen van voetulcera en als een ulcus is opgetreden zo snel mogelijk, en op kosteneffectieve wijze, wondgenezing bereiken, met zo gering mogelijk verlies van weefsel en mobiliteit.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor mensen met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.

 

In Nederland zijn ook podologen werkzaam, dit is echter een onbeschermde titel. Sinds enige jaren is er een HBO-niveau opleiding tot podoloog, Na succesvol voltooien van deze opleiding kan betrokkene zich inschrijven in een register. Een registerpodoloog kan gericht voetonderzoek verrichten en onder andere orthesen en therapeutische zolen aanmeten. Een registerpodoloog verricht echter geen instrumentele voetbehandeling, zoals door een pedicure of (diabetes)podotherapeut kan worden verricht, waardoor de Richtlijn commissie zich afvroeg wat de toegevoegde waarde van een registerpodoloog in de zorgketen is. Gezien het feit dat de positie van een registerpodoloog in de zorgketen nog niet voldoende is uitgekristalliseerd, kon de Richtlijn commissie niet tot een uitspraak komen of er een plek is voor een registerpodoloog in de zorgketen, en zo ja, welke. Om deze reden wordt deze beroepsgroep in de Richtlijn verder niet genoemd.

 

Definities en begrippen

Voor de verschillende definities en begrippen die in deze richtlijn worden gehanteerd, wordt de lezer verwezen naar de bijlage (zie het document Definities en begrippen, onder Aanverwant).

 

Specifieke inleiding

Pathofysiologie van een voetulcus

Diabetische voetulcera worden meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren en vervolgens zijn vaak andere factoren van invloed op de kans op wondgenezing of amputatie. Als behandelaars onvoldoende inzicht hebben in het samenspel van deze factoren, is de kans groot dat de zorg onder de maat zal zijn. Vaak wordt het ulcus veroorzaakt door de combinatie polyneuropathie, deformiteiten en een (gering) voettrauma. In een studie waren deze drie factoren verantwoordelijk voor 63% van alle ulcera (Reiber, 1999). Daarnaast kunnen ischemie, oedeem en slecht passend schoeisel, meestal in combinatie met andere factoren, ook een belangrijke rol spelen (Monteiro-Soares, 2012). Bij de meerderheid van de patiënten speelt polyneuropathie een centrale rol (Boulton, 2004). De autonome neuropathie kan leiden tot een droge kwetsbare huid door afgenomen zweetsecretie en tot een warme voet met neiging tot oedeemvorming door het open blijven van arterioveneuze shunts. De sensorische en motorische neuropathie kunnen leiden tot een ongevoelige voet met een abnormaal looppatroon, met verhoogde druk en/of schuifkrachten en abnormale belasting tijdens het gaan en staan (Boulton, 2004). Veel patiënten met een voetulcus hebben ook standsafwijkingen van de voet of exostosen. Hierdoor wordt de huid en onderliggende weefsels abnormaal belast (zie figuur 1). In een follow-up studie had 66% van alle patiënten die een voetulcus ontwikkelden voetdeformiteiten, terwijl deze afwijkingen bij slechts 37% van de patiënten, die geen ulcus ontwikkelden, aanwezig waren (Peeters, 2001). Klauw- of hamertenen kunnen leiden tot een verhoogde plantaire druk ter hoogte van de kopjes van metatarsalia of tot drukulcera interdigitaal, ulcera op het dorsum van een teen, of ulcera op de mediale zijde van het kopje van het eerste metatarsale bij een hallux valgus (Barn, 2015). Vaak zal bij deze standsafwijkingen slecht zittend schoeisel de directe aanleiding van het ulcus zijn (Reiber, 1999).

 

Als reactie op de abnormale druk en schuifkrachten reageert de huid met de vorming van eelt. Een overmatige hoeveelheid eelt kan echter weer leiden tot een verdere verhoging van de druk en schuifkrachten, en eelt is vaak een voorstadium van een voetulcus (zie figuur 1, Murray, 1996). Door het gevoelsverlies blijft de patiënt doorlopen en worden de dieper gelegen weefsels, tussen de huid en het onderliggende bot, beschadigd zonder dat er aanvankelijk weinig afwijkingen zichtbaar hoeven te zijn (Brash, 1996). Uiteindelijk ontstaat er een blaar of een huiddefect, vaak voorafgegaan door een subcutane bloeding. Blaarvorming ontstaat vooral door lokale wrijving, waarbij naast de biomechanische overbelasting ook de tijdsfactor (duur van druk en wrijving), vochtigheid van de huid en eventueel onderliggende pathologie een rol spelen. In de ervaring van de richtlijnwerkgroep begint een voetulcus vaak als een blaar, als een intracutane bloeding in eelt of subcutane bloeding onder eelt, deze afwijkingen moeten daarom als een alarmsignaal beschouwd worden. Wordt vervolgens bij een aanwezig ulcus geen actie ondernomen en blijft de patiënt – door de afgenomen sensibiliteit – op de voet doorlopen dan is genezing niet mogelijk door de continue biomechanische overbelasting. Treedt vervolgens een infectie op dan kan een amputatie van (een deel van) de voet soms de enige mogelijke behandeling zijn. Ongeveer 50% van alle voetulcera zijn “neuropathisch”, ongeveer 40 % is neuro-ischemisch en 10% zuiver ischemisch (Prompers, 2007).

 

Obstructief atherosclerotisch perifeer vaatlijden is, vaak in combinatie met een klein trauma, de oorzaak van een zuiver ischemisch ulcus. Een dergelijk (meestal pijnlijk) ulcus treedt echter bij een minderheid van de patiënten op. Bij de overige patiënten is er, bijvoorbeeld door de combinatie van polyneuropathie, standsafwijking en slecht passend schoeisel, een neuro-ischemisch ulcus ontstaan dat door de verminderde doorbloeding vervolgens niet meer kan genezen. Door het gevoelsverlies zijn symptomen van (ernstige) ischemie, zoals claudicatio intermittens of rustpijn, vaak afwezig (Hinchliffe, 2016). Micro-angiopathie wordt niet als een oorzaak van een ulcus beschouwd en er zijn ook geen aanwijzingen dat micro-angiopathie leidt tot vertraagde wondgenezing (Lo Gerfo, 1984). Bij gangreen aan de tenen dient men zich te realiseren dat de arteriële bloedvoorziening van een teen geschiedt via eindarteriën. Een gering oedeem, bijvoorbeeld ten gevolge van een trauma, ontsteking of knellend schoeisel, kan – volgens de ervaring van de auteurs – derhalve bij een gecompromitteerde arteriële bloedvoorziening tot gangreen leiden. Dit berust dus niet op micro-angiopathie.

 

Figuur 1 De ontstaanswijze van een plantair voetulcus

De ontstaanswijze van een plantair voetulcus

Uit: Prevention and management of foot problems in diabetes: a summary guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF guidance documents (Schaper, 2016).

 

Afkortingen

ACN: acute Charcot neuro-osteo-arthropathie

AP: antero-posterieur

CRP: C-reactive protein

EAI: enkel-arm-index

G-CSF: Granulocyte-colony stimulating factor

HBOT: hyperbare zuurstoftherapie

IDSA: Infectious Diseases Society of America

IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot

MRI: magnetic resonance imaging

OS-A: Orthopedische schoen type A

PAV: perifeer arterieël vaatlijden

PEDIS: acroniem voor het classicatiesysteem voor diabetische voetulcera van de IWGDF dat staat voor ‘perfusion, extent (size), depth (tissue loss), infection, sensation (neuropathy)’

PS: protectieve sensibiliteit

PTB: probe-to-bone test

SPECT-scan: single-photon emission computerized tomography scan

TAI: teen-arm-index

TCC: Total Contact Cast

TcpO2: transcutane zuurstofspanningsmeting

VLOS: voorlopig orthopedische schoen

 

Literatuur