Algemene inleiding

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

In ongeveer 1-2 procent van alle jonge zwangerschappen kan een blastocyste buiten de baarmoederholte implanteren (Kirk, 2002). In 98% van de extra-uteriene graviditeiten (EUG) is dat in de tuba uterina maar ook op andere plaatsen kan implantatie voorkomen, zoals cornuaal/interstitieel, in een uteruslitteken, cervicaal en intra-abdominaal (Bouyer, 2002; Jurkovic, 2007). Hoewel het niet vaak voorkomt is een EUG één van de belangrijkste aan zwangerschap gerelateerde doodsoorzaken (Schutte, 2010). In Groot-Brittannië zijn in de periode 2006 - 2008 zes vrouwen overleden direct ten gevolge van een EUG, dat is 16,9 op 100.000 EUG en 0,2 op 100.000 zwangerschappen (Saving Mothers’ Lives 2011).

 

Deze richtlijn beslaat de domeinen diagnostiek en behandeling van patiënten met een ZOL en EUG. Aangezien het in de meerderheid van de gevallen een tubaire EUG betreft, is besloten deze richtlijn te beperken tot de tubaire EUG. Indien er sprake is van een niet-tubaire EUG verwijst de werkgroep naar de RCOG-richtlijn (RCOG Green-top Guideline No 21) of het consulteren van een expertisecentrum of academisch centrum over het te volgen beleid

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Diagnostiek omvat een serum hCG-bepaling en een echoscopie. Niet-invasieve behandeling omvat methotrexaat en expectatief beleid. Chirurgische behandeling omvat laparoscopische tubotomie of tubectomie. Chirurgische interventie per laparoscopie heeft de voorkeur, echter behandeling per laparotomie kan in een enkel geval noodzakelijk zijn (bijvoorbeeld bij een hemodynamisch instabiele patiënt of in het geval dat conversie nodig is bij een niet te stoppen peroperatieve bloeding). Omdat laparotomische interventie meestal niet noodzakelijk is, is deze in deze richtlijn niet verder onderzocht of met wetenschappelijke literatuur onderbouwd.

 

Tijdens het prioriteren van de uitgangsvragen is overwogen of endometriumonderzoek door (micro)curettage moet plaatsvinden tijdens de diagnostiek van een ZOL. Omdat in Nederland, meer dan in de Angelsaksische landen, een afwachtend beleid de voorkeur heeft bij een ZOL is bij gebrek aan klinische relevantie deze vraag vervallen.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De diagnose tubaire EUG en uitkomst uneventful clinical course (kans op een ongecompliceerd beloop) zijn de belangrijkste uitkomstmaten voor diagnostische en prognostische vragen. Ten aanzien van interventievragen is behandelsucces (verdwijnen van de EUG) de belangrijkste uitkomstmaat. Daarnaast zijn herhaling van EUG, toekomstige vruchtbaarheid, patiënten preferentie en kosten(effectiviteit) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Definities en begrippen

De belangrijkste termen en definities die in deze richtlijn gebruikt worden zijn:

• Extra-uteriene graviditeit (EUG): een zwangerschap die buiten de normale uterusholte aanwezig is zoals vastgesteld met behulp van een echoscopie, of met behulp van een laparoscopie waarbij een ectopische massa, ectopische ring of een vruchtzak met/zonder foetale delen met/zonder hartactiviteit gezien wordt.
• Humaan choriongonadotrofine (hCG): wordt gemaakt in de trofoblast van de vruchtzak van de zwangerschap. Het is een heterogene dimeer bestaande uit een α en een β subunit. Laboratoria meten totaal hCG. Verdubbelingstijd is 2-3 dagen, stijgt door tot 60-90 dagen van de zwangerschap waarna het weer daalt tot een plateau dat aanhoudt tot de partus.
• Intra-uteriene zwangerschap (IUG): echoscopisch wordt een vruchtzak (met of zonder foetus, met of zonder hartactie) in de baarmoederholte gezien.
• Miskraam: spontaan einde van de zwangerschap vóór 20 weken zwangerschapsduur (Jauniaux, 2006).
• MTX: methotrexaat; voor de werking en bijwerkingen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas (FTK). Hierbij kan MTX worden gegeven in een enkele (single) dosis (50 mg/m2) en in een schema met meerdere (multipele) doses (1 mg/kg op dag 1, 3 en 5). Indien serum-hCG minder dan 15% daling ten opzichte van serum-hCG op dag 0 van MTX laat zien kan er een tweede dosis MTX worden gegeven (etc. met een maximum van 4 dosis). Indien er een tweede of meer enkele (single) dosis nodig zijn, heet dit ook wel een variabele dosis. De lichaamsoppervlakte, nodig voor de bepaling van de enkele (single) dosis MTX, kan berekend worden viahttp://www.cato.eu/nl/lichaamoppervlak.html.
• Pseudosac: een kleine hoeveelheid vocht in het cavum. Het verschil met een vruchtzak is, dat bij een pseudosac vrij vocht centraal in het cavum gelegen is. Dit vocht is niet met een echodense structuur (halo) omgeven zoals bij een intra-uteriene vruchtzak.
• Tubectomie is het operatief verwijderen van de tuba met de tubaire EUG.
• Tubotomie is het operatief openen van de tuba, waarna het zwangerschapsweefsel verwijderd kan worden.
• ZOL (Zwangerschap met Onbekende Lokalisatie; pregnancy of unknown location (PUL)): een zwangerschap (door aangetoonde hCG in urine of serum) waarbij echoscopisch geen aanwijzing voor een IUG/miskraam wordt gezien en een EUG niet uitgesloten kan worden.
• ZOL in regressie (failed PUL): een ZOL met dalend hCG ten gevolge van trofoblast dat spontaan in regressie gaat.
• Persisterende ZOL: een ZOL waarbij het serum-hCG stabiel blijft (plateau) of stijgt.