Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Werkgerelateerd astma komt frequent voor en wordt ondanks de hoge ziektelast en kosten onvoldoende onderkend (Baur, 2012a). Van de mensen met astma waren er in 2011 ruim 300.000 in de arbeidzame periode (57% vrouw) (volksgezondheidenzorg.info). Het Populatie Attributieve Risico (PAR = De hoeveelheid gezondheidslast in een populatie die vermeden kan worden als de determinant afwezig is, in dit geval "werk") van beroepsmatige blootstelling als oorzaak voor astma ligt rond 15% (Baur, 2012a). De jaarlijkse incidentie van beroepsastma onder de werkende bevolking wordt geschat op circa 50 per miljoen. Dat betekent dat bij een werkende bevolking van ruim acht miljoen mensen in Nederland elk jaar ongeveer 375 nieuwe gevallen van beroepsastma kunnen worden verwacht. Een ERS-richtlijn over het management van werkgerelateerd astma is in 2012 gepubliceerd (Baur, 2012b). Dit bood de mogelijkheid tot het maken van een Nederlandse versie, waarbij aandacht kon worden geschonken aan onderwerpen die specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, zoals de afstemming tussen de longartsen, bedrijfsartsen en huisartsen.

 

Kennis over en aandacht voor de factor arbeid is bij de huisarts en medisch specialist beperkt, waardoor onderzoek naar werkgerelateerd astma slechts bij een klein aantal patiënten wordt gestart. Het gevolg is dat interventie in de werkomgeving uitblijft, de belangrijkste therapeutische maatregel. Ook kent de arbocuratieve zorg een aantal knelpunten, die communicatie en samenwerking tussen bedrijfsarts, longarts en huisarts belemmeren. In de module ‘Organisatie van zorg werkgerelateerd astma’ wordt hier verder op ingegaan.

 

De ontwikkeling van deze richtlijn maakt als deelproject onderdeel uit van het project Gebruik internationale richtlijnen in Nederland – Richtlijnen 2.0­proof. Dit project beoogt een efficiënte werkwijze te ontwikkelen om internationale richtlijnen in Nederland geschikt te maken voor autorisatie zonder concessies te doen aan de gestelde eisen in het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op basis van onder andere dit deelproject en het deelproject Richtlijn Blaascarcinoom zal een analyse plaatsvinden. Hieruit volgt een checklist om een inschatting te maken van de haalbaarheid van het succesvol en efficiënt gebruiken van een internationale richtlijn als basis voor een in Nederland geautoriseerde richtlijn.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is primair gericht op de diagnostiek en behandeling van patiënten met werkgerelateerd astma in de tweede lijn. Deze richtlijn stipt daarnaast onderwerpen aan die op het raakvlak liggen tussen de individuele curatieve zorg en de arbeidsgeneeskunde zorg voor patiënten met werkgerelateerde luchtwegklachten en werkgerelateerd astma. De richtlijn is specifiek gefocust op astma en sluit aan bij de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD uit 2003 en die in 2016 wordt herzien (NVAB, 2003). Er worden dan ook geen andere aandoeningen in deze richtlijn beschreven, zoals COPD en rhinitis. Interventie in de werkomgeving staat bij de behandeling en preventie van werkgerelateerd astma centraal. Doel is het zoveel mogelijk beperken van de ziektelast en de sociaaleconomische gevolgen. De beschreven werkwijze voor het herkennen en diagnosticeren van werkgerelateerd astma kan ook worden gevolgd voor astma waarbij een relatie wordt vermoed met blootstelling tijdens hobby en vrijetijdsbesteding of met de luchtkwaliteit in het binnen- en buitenmilieu.

 

Definities en begrippen

Astma is een heterogene aandoening die wordt gedefinieerd als een variabele, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische prikkels (IgE-gemedieerd, allergisch) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties), met als onderliggend mechanisme een chronische inflammatie van de luchtwegen. Het klinische beeld van astma wordt getypeerd door luchtwegklachten waaronder kortademigheid, piepen, hoesten en druk op de borst, die wisselend in de tijd en intensiteit optreden (Global initiative for asthma; Long Alliantie Nederland, 2014).

 

Werkgerelateerd astma is astma dat door beroepsmatige blootstelling wordt veroorzaakt of wordt verergerd. Werkgerelateerd astma (figuur 1.1) wordt onderscheiden in:

 

Beroepsastma

Astma dat wordt veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling. Als astma op volwassen leeftijd ontstaat (adult onset asthma) of zich op volwassen leeftijd opnieuw manifesteert (new onset asthma) moet een beroepsastma worden overwogen. Beroepsastma kan vervolgens worden onderverdeeld in (Baur, 2012b):

• immunologisch IgE-gemedieerd beroepsastma, dat gepaard gaat met een latentietijd;
• immunologisch beroepsastma waarvan het immunologisch mechanisme niet of slechts gedeeltelijk bekend is, maar vaak gepaard gaat met een latentietijd;
• niet-immunologisch beroepsastma.

 

Figuur 1 Indeling van werkgerelateerd astma

 

Immunologisch beroepsastma wordt veroorzaakt door allergenen. Onderscheid wordt gemaakt in allergenen met een hoogmoleculair gewicht (HMW-allergenen) van meer dan 5000 Dalton (>5kD), en allergenen met een laagmoleculair gewicht (LMW-allergenen). HMW-allergenen vormen de grootste groep en betreffen vooral eiwitten van plantaardige of dierlijke oorsprong zoals meelstof, dierlijke eiwitten, schimmels, enzymen en latex. Na contact met een HMW-allergeen kan een immuunrespons optreden waarbij specifieke IgE antistoffen wordt geproduceerd: sensibilisatie. Als na herhaald contact ook de typische klachten ontstaan is sprake van een allergie. De tijd tussen het eerste contact met een allergeen en het ontstaan van de eerste allergische klachten is de latentietijd.

 

LMW-allergenen zijn kleine natuurlijke of synthetische chemische verbindingen zoals metaalzouten, isocyanaten, anhydriden en plicaatzuur, die op zichzelf te klein zijn om een immunologische reactie te initiëren. Dat is wel mogelijk na binding aan een ander, mogelijk humaan, eiwit, waarbij een eiwit-hapten conjugaat wordt gevormd en vervolgens specifiek IgE. Een andere route is dat LMW-allergenen als astma-agens aan eiwitten op epitheelcellen binden. Astma zou dan via IgE of directe cytotoxische reactie kunnen ontstaan. Het exacte immunologische mechanisme is echter nog niet bekend. Sensibilisatie kan ontstaan na inhalatie, maar is ten minste voor een aantal LMW-allergenen ook mogelijk na huidcontact. Eenmaal gesensibiliseerd, kan inhalatie van het allergeen leiden tot astma. Ook voor HMW-allergenen is deze route niet geheel uitgesloten. Sommige LMW-allergenen hebben irriterende eigenschappen en kunnen ook een niet-immunologisch beroepsastma veroorzaken. Het meest bekende voorbeeld zijn isocyanaten en bepaalde metaalzouten.

 

Niet-immunologisch beroepsastma wordt veroorzaakt door inhalatie van stoffen, gassen of dampen met irriterende of toxische eigenschappen (irritant-induced asthma, IIA)9. Een latentietijd is mogelijk, maar niet op basis van sensibilisatie. Astma dat acuut ontstaat na eenmalige blootstelling aan een (zeer) hoge concentratie van een irriterend chemisch agens wordt RADS genoemd (reactive airways dysfunction syndrome). In de meeste gevallen gaat het om een ernstig inhalatie-incident. De criteria voor RADS staan vermeld in tabel 2 (Vandenplas, 2014; Brooks, 2011; Tarlo, 2008). Als de aard en mate van de blootstelling tijdens een incident bekend is, kan door de sterke relatie tussen blootstelling en het optreden van astma de diagnose RADS met zekerheid worden gesteld (definitie IIA).

 

Tabel 2 Diagnostische criteria voor RADS (reactive airways dysfunction syndrome)

Geen astma in de voorgeschiedenis Eenmalige blootstelling aan zeer hoge concentratie gas, damp of rook met irriterende eigenschappen, vaak een inhalatie incident. Astmasymptomen treden enkele minuten tot uren op na blootstelling, maar binnen 24 uur Luchtwegobstructie met significante reversibiliteit of gemeten aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit Andere longaandoeningen die de klachten kunnen verklaren of op astma lijken zijn uitgesloten

 

Ook een subacute vorm (subacute IIA) en een vorm die zich geleidelijk ontwikkelt in de tijd (low dose IIA of not so sudden IIA) zijn beschreven. Een subacuut niet-immunologisch beroepsastma kan zich ontwikkelen na herhaaldelijke blootstelling aan hoge concentraties irriterende agentia, meestal gassen of dampen zoals chloorgas (Cl₂), zwaveldioxide (SO₂) en ozon (Vandenplas, 2014).

 

In het geval van een gradueel niet-immunologisch beroepsastma is de blootstelling lager maar meer continu van aard, treden herhaaldelijk (piek)blootstellingen op, of is sprake van blootstelling aan meerdere stoffen tegelijk of aan mengsels.

 

Voor de subacute vorm zal de relatie tussen de aard en mate van beroepsmatige blootstelling en het optreden van astma al minder eenduidig kunnen worden vastgesteld dan bij RADS en kan hooguit een mate van waarschijnlijkheid worden aangegeven (probable IIA). Die onzekerheid neemt verder toe bij een gradueel niet-immunologisch beroepsastma, waardoor een relatie alleen kan worden gesuggereerd (possible IIA). Een gradueel en subacuut niet-immunologisch beroepsastma kunnen daarom moeilijk te onderscheiden zijn van een allergisch beroepsastma met een latentietijd.

 

Discussie bestaat of niet-immunologisch beroepsastma van toepassing kan zijn in gevallen waar voorafgaande aan de blootstelling sprake is van astma in de voorgeschiedenis zonder dat het astma klinisch manifest was, of van een stabiel astma al dan niet ingesteld op medicatie. Zijn er gedurende tenminste één jaar geen tekenen van astma, dan zou de diagnose RADS kunnen worden gesteld, als aan de overige criteria wel is voldaan. In alle gevallen van reeds aanwezig stabiel astma zal een subacuut of gradueel niet-immunologisch beroepsastma in de praktijk niet te onderscheiden zijn van een door het werk verergerend astma. Het is vooral een semantisch probleem, want het advies gericht op behandeling van het astma en interventie op het werk is in alle gevallen hetzelfde.

 

Door het werk verergerend astma

Hieronder wordt verstaan een reeds bestaand astma, dat door allerlei factoren en prikkels op het werk nadelig wordt beïnvloed. Het gaat om chemische of fysische prikkels, zoals geuren, koude, temperatuurswisseling en een hoge of lage vochtigheidsgraad. Het gevolg is toegenomen werkgerelateerde klachten, variabiliteit van de luchtwegobstructie en gebruik van medicatie.

 

Afkortingenlijst

Afkorting	Omschrijving
ACCP	American College of Chest Physicians
AGREE II	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II
AHRQ	Agency for Healthcare Research and Quality
ATS	American Thoracic Society
BOHRF	British Occupational Health Research Foundation
CI	Confidence interval
COPD	Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte)
DALY	Disability-Adjusted Life-Year
ERS	European Respiratory Society
FeNO	Fractie stikstofoxide in uitgeademde lucht
FEV1	Forced expiratory volume in 1 second
FVC	Forced vital capacity
GRADE	Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HMW	Hoog moleculair gewicht
ICS	Inhalatie corticosteroïden
IgE	Immunoglobuline E
LABA	Langwerkende bèta--agonisten
LAN	Long Alliantie Nederland
LMW	Laag moleculair gewicht
MSDS	Material safety data sheets
NCvB	Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
NKAL	Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen
NO	Stikstofoxide
NVAB	Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
NVALT	Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
NVvA	Nederlands Vereniging voor Allergologie
OR	Odds ratio
PAR	Populatie Attributieve Risico
PBM	Persoonlijke beschermingsmiddelen
PMO	Preventief Medisch Onderzoek
RADS	Reactive airways dysfunction syndrome
RCGP	Royal College of General Practitioners
RI&E	Risico Inventarisatie & Evaluatie
SIC	Specifieke inhalatie provocatie
SIGN	Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SKMS	Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
ZN/CZ	Zorginstituut Nederland (voorheen College Zorgverzekeringen)

 

Literatuur

Baur X, Aasen TB, Burge PS, et al. The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective. Eur Respir Rev. 2012a; 21:125-39.

Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012b; 39:529-545.

Brooks SM, Bernstein IL. Irritant-induced airway disorders. Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31:747–768.

Global Strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma, http://ginasthma.org/.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/astma

Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten. Long Alliantie Nederland, februari 2014.

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD. Utrecht: NVAB; 2003; https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD.

Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134: 1S–41S.

Vandenplas O, Wiszniewska M, Raulf M, et al. EAACI position paper: irritant-induced asthma. Allergy. 2014; 69:1141-53.