Invitational conference Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn

Verslag invitational conference

 

Datum: 19 mei 2014 van 18.30 tot 21.00 uur.
Aanwezig: T. Antheunissen (NVvP), J. van den Berg (IGZ), J. Burgers (NHG), P. Go (NVvH), M. de Hoon (NVZA), V. Huiskes (NVPF), K. Hurkens (NIV), J. Klopotowska (NVZA), C. Kramers (NIV), S. Noyon (Achmea), J. Ottervanger (NVVC), D. Schaardenburg (NVR), R. Vingerhoets (NVKG), M. de Bruijne (VUmc), A. Egberts (UMCU), H. de Gier (RUG), P. Jansen (EPHOR), R. van Marum (NVKG, vz), T. van Barneveld (KiMS), T. Lamberts (KiMS, verslag)
Afgemeld/afwezig: KNMP, NPCF, NVALT, NVZ, STZ

 

1. Opening
De voorzitter van de richtlijnwerkgroep, dhr. van Marum opent de bijeenkomst om 18:35.

 

2. Achtergrond richtlijn & methodiek
Dhr. van Barneveld geeft een presentatie over de methodiek en achtergrond van richtlijnontwikkeling in de medisch specialistische gezondheidszorg.

 

3. Discussie knelpunten & afbakening
Dhr. van Marum schetst de achtergrond van het te ontwikkelen addendum Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. Het is aanvulling op de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012. In de richtlijn uit 2012 lag de nadruk vooral op de zorg in de 1e lijn, in het addendum zal de nadruk liggen op de 2e lijn. Het zal echt een aanvulling zijn en geen concurrerend stuk.

 

Dhr. van Marum benadrukt dat hij in het addendum voldoende aandacht zal besteden aan het definiëren van helderde criteria voor patiëntenselectie. Hier bleek namelijk in de richtlijn uit 2012 onduidelijkheid te bestaan, wat de implementatie ervan bemoeilijkt.

 

Probleemstelling
De volgende knelpunten, opgesteld door de werkgroep, zijn gepresenteerd:


Bij opname:

Tijdens ziekenhuisverblijf:

Na het ontslag:

In hoeverre draagt poliklinisch voorschrijven bij aan de incidentie van onbedoelde medicatiegerelateerde schade bij ouderen?

 

Naar aanleiding van de gepresenteerde knelpunten, zijn onderstaande onderwerpen aan bod gekomen.

 

Gevraagd wordt aan de aanwezigen om de knelpunten rondom polyfarmacie in de 2e lijn aan te geven. Mogelijk knelpunt bij de opname van patiënten is het herkennen van bijwerkingen en hoe vaak zijn de bijwerkingen de daadwerkelijke oorzaak van ziekenhuisopname? Een ander punt van aandacht zijn risicoprofielen. Welke ouderen hebben een verhoogd risico op schade tijdens de momenten van opname, behandeling en ontslag? Opgemerkt wordt dat er tevens schade kan ontstaan door het stoppen met medicatie, dergelijke schade dient ook meegenomen te worden.

 

Risicoprofielen
De volgende knelpunten, opgesteld door de werkgroep, zijn gepresenteerd: Welke ouderen hebben het hoogste risico op:

Naar aanleiding van de gepresenteerde knelpunten, zijn onderstaande onderwerpen aan bod gekomen.


Welke patiënten er in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling dient beschreven te worden. Wanneer er wordt gekozen voor alle personen van 65 jaar en ouder met meer dan vijf pillen heeft men het over 700.000 mensen. Dat kunnen de huisartsen niet aan en is niet realistisch. Het aantal patiënten zal ook mede bepalen waar de grenswaarden van leeftijd en aantal medicamenten zal liggen. Daar is op dit moment nog geen structuur voor.

Gemeld wordt dat men binnen de psychiatrie veel werkt met het begrip frailty. Dhr. van Marum beaamt dat en zegt dat het begrip frailty heel breed is. In deze richtlijn is gekozen voor ouderen met een aantal risicofactoren zoals een verminderde nierfunctie en valincidenten. Dat brengt je in de buurt van het begrip frailty. Er is voor het addendum specifiek gekozen voor de oudere populatie, dus de implementatie en de searches zal zich focussen op ouderen.


Er wordt gevraagd of men de discussie gaande in de eerste lijn over verantwoordelijkheid niet eerst moeten laten gaan en pas wanneer deze is gaan liggen de 2e lijn aanpakken? Dhr. van Marum reageert dat de setting van de 1e lijn en de 2e lijn erg van elkaar verschilt. In de 1e lijn bevinden zich de patiënten met een relatieve stabiele gezondheid waar in de 2e lijn meer ontregeling is. Goede implementatie van de medicatiebeoordeling in de 1e lijn is wenselijk zodat er een goede basis is voor de verdere beoordeling in de 2e lijn. Trajecten kunnen deels parallel ontwikkeld worden, maar de samenhang moet in het oog gehouden worden. Er zou erg veel tijd verloren gaan wanneer er eerst gefocust zou worden op de 1e lijn en daarna pas aan de 2e lijn begonnen zou worden.


Geopperd wordt om een poliklinisch ziekenhuisbezoek ook als een aparte fase te identificeren. Daarbij aansluitend dat men duidelijk moet zijn in de gebruikte terminologie, ziekenhuis of tweede lijn. Volgens dhr. van den Berg is er vanuit IGZ deze wens. Aan de andere kant is er tijdsgebrek in de polikliniek om dergelijke beoordelingen uit te voeren en is de polikliniek, onder andere door de vele voorschrijvers, lastig als eenheid te beschouwen. Waarschijnlijk meer winst is te halen bij de klinische patiënt. Volgens dhr. van den Berg is de verbeterslag in de polikliniek wel een stap die gemaakt dient te worden.


Het kan zijn dat patiënten vaak maanden na de medicatiebeoordeling door de huisarts in de kliniek gezien worden. De vraag is of de medicatiebeoordeling destijds uitgevoerd nog wel relevant is? Daarom dient vastgesteld te worden of de medicatiebeoordeling uitgevoerd in de 1e lijn nog actueel is. De groep patiënten waarvoor de medicatiebeoordeling dermate complex is dat dit niet gaat in de 1e lijn dient een specialist hoofdbehandelaar te zijn. Voor de meeste patiënten blijft de huisarts de hoofdbehandelaar.


De vraag wordt gesteld of de groep patiënten met een specialist als hoofdbehandelaar al duidelijk beschreven is? Reactie daarop is dat het probleem is dat er vaak geen hoofdbehandelaar is. Hier moet volgens dhr. van Marum onderzoek naar gedaan worden. Welke ouderen moeten een medisch specialist als hoofdbehandelaar hebben.

 

Interventies
De volgende knelpunten, opgesteld door de werkgroep, zijn gepresenteerd: Welke interventies tijdens ziekenhuisopname zijn onderzocht en bewezen effectief ten aanzien van het verminderen van onbedoelde medicatiegerelateerde schade en eventueel andere uitkomsten bij ouderen

Welke interventies gericht op poliklinische setting zijn onderzocht en bewezen effectief ten aanzien van het verminderen van onbedoelde medicatiegerelateerde schade en eventueel andere uitkomsten bij ouderen in de 1e lijn.

Naar aanleiding van de gepresenteerde knelpunten, zijn onderstaande onderwerpen aan bod gekomen.


Hoe definieert men de fase na ziekenhuisopname? Is dat tot een maand na ontslag, of tot een week? De fase na een ziekenhuisopname is zeker een risicomoment. Er bestaat een discrepantie tussen het actuele medicijngebruik en de oude informatie. Deze onduidelijkheid vormt een probleem. Dhr. van Marum zegt dat voor de overdracht van dergelijke informatie de richtlijn Medicatieoverdracht is, maar deze is volgens dhr. van den Berg slecht geïmplementeerd. Dhr. van Marum reageert daarop dat deze richtlijncommissie daar niet over gaat. Doel is om het te ontwikkelen addendum te positioneren naast huidige richtlijnen en niet in plaats van.

Dhr. van Marum benadrukt dat de controle of medicatiewijzigingen in het ziekenhuis gevolgen hebben voor de periode na ontslag van belang is. Men zou bijvoorbeeld 4-6 weken na ontslag een soort medicatiebeoordeling uit kunnen voeren.


Ziekenhuisopnames worden steeds korter en er zijn medicijnen waar je liever gedurende de opname geen aanpassingen aan doet, denk aan medicijnen gebruikt in de psychiatrische zorg. Hoe om te gaan met dergelijke medicijnen?


Problematiek rondom Polyfarmacie vindt ook haar oorzaak in communicatie. Het probleem zou niet zozeer bij het versturen van de informatie liggen, maar bij het aankomen en verwerken. Wat is de beste manier om dergelijke informatie te behandelen? Dergelijke lacunes kunnen in kaart gebracht worden.

 

Organisatie

De volgende knelpunten, opgesteld door de werkgroep, zijn gepresenteerd: Samenwerking tussen…

Naar aanleiding van de gepresenteerde knelpunten, zijn onderstaande onderwerpen aan bod gekomen.

De communicatie tussen de 1e en 2e lijn is van belang, hetzelfde geldt voor de communicatie binnen het ziekenhuis. Er moet bekend zijn wat de patiënt wel wil en wat niet. Dhr. van Marum reageert dat hij merkt dat er behoefte is om de communicatie in beeld te krijgen. Wellicht is de richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens niet afdoende en zal er gekeken worden naar waar de gaten zitten.

Informatieoverdracht in het ziekenhuis blijkt ook een knelpunt. Welke specialist is wanneer verantwoordelijk? Dhr. Go meldt dat hij dergelijke zorg graag zouden uitbesteden aan gespecialiseerde behandelaren die meer afweten van de finesses en bijwerkingen.


Dhr. van den Berg benadrukt het verschil tussen het operatief proces en het medicatie proces, daar zitten grote verschillen tussen met betrekking tot registratie. Rondom het medicatie proces nog veel winst te halen.


In het ziekenhuis vindt tijdens opname en ontslag een medicatieverificatie plaats, maar men is hierbij vooral bezig om de lijsten kloppend te krijgen. De interne kwaliteit van de set wordt dan niet getoetst. De suggestie komt om alle medicatiebeoordelingen in het addendum te beschrijven.


Bijkomend probleem van de medicatiebeoordeling is dat medicamenten soms gestopt worden terwijl dit niet de bedoeling is. Denk aan medicijnen die patiënten vanuit de psychiatrie krijgen met het oog op de lange termijn. Hierover moet duidelijke communicatieplaats vinden Dhr. van Marum reageert dat de start- en stopredenen van medicijnen ook in de AMO zouden moeten staan.


Dhr. Go meldt de snijdende specialist als gevolg van de preoperatieve richtlijn verantwoordelijkheid moeten nemen voor polyfarmacie bij patiënten, terwijl zij deze verantwoordelijkheid liever niet zouden dragen. Het juridisch kader komt ter sprake. Als er door gebrek aan beoordeling van de medicatie een probleem ontstaat, is de behandelaar daar verantwoordelijk voor. Verder wordt gesuggereerd dat de snijdende specialismen ook een consulent hiervoor in de arm kunnen nemen. De vraag is hoe dit georganiseerd moet worden.


Mw. Noyon uit de wens om te zien wat de meerwaarde van een medicatiereview in de 2e lijn is ten opzichte van het start- en ontslaggesprek? Kan in die laatste twee momenten niet alle informatie overgedragen worden? Hier is geen wetenschappelijke onderbouwing voor. Een Budget-Impact Analyse zou hier van toegevoegde waarde kunnen zijn.

 

Rondvraag
Ter inventarisatie welke onderwerpen opgenomen moeten worden in het addendum wordt de aanwezigen gevraagd om één onderwerp van hoge prioriteit en één onderwerp van lage prioriteit aan te merken.

 

4. Wat verder ter tafel komt

Extra punten

 

5. Sluiting

Sluiting van bijeenkomst om 21.00 uur.