Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2012 werd de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen gepubliceerd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn is de periodieke, multidisciplinaire medicatiebeoordeling. Een medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een veilig en effectief farmacotherapeutische behandelplan mede gebaseerd op de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere betrokkenen). De praktische uitwerking van de medicatiebeoordeling, de budget-impactanalyse van invoering van medicatiebeoordeling en de indicatorenset in de richtlijn uit 2012 zijn primair gericht op de eerste lijn. Ten behoeve van de implementatie van medicatiebeoordeling in de eerste lijn is door de NZA een prestatiebeschrijving op basis van de richtlijn geformuleerd waarmee vergoeding van de medicatiebeoordeling in de eerste lijn is geregeld. Bij invitational conferences over de implementatie van de medicatiebeoordeling is door betrokken partijen (ziektekostenverzekeraars, inspectie voor de gezondheidszorg, KNMP, LHV, FMS) afgesproken dat de primaire verantwoordelijkheid voor uitvoering van een medicatiebeoordeling van chronische medicatie bij huisarts en openbaar apotheker als generalistische en continue zorgverleners ligt. Besluitvorming naar aanleiding van medicatiebeoordeling wordt in principe vastgelegd in het medisch dossier van de huisarts en/of apotheker. Afspraken over communicatie tussen hulpverleners over deze besluitvorming wordt geregeld in de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten.

Geconstateerd is dat de richtlijn uit 2012 geen adviezen geeft hoe om te gaan met polyfarmacie bij ouderen in het ziekenhuis. Ziekenhuisopname is voor kwetsbare ouderen een risicovolle periode waarbij de kans op medicatiegerelateerde problemen verhoogd is. Daarnaast worden in de praktijk problemen ervaren met de herkenning van medicatiegerelateerde problemen tijdens opname. Medicatiewijzigingen gedurende ziekenhuisopname kunnen het door de medicatiebeoordeling in de eerste lijn opgestelde beleid ingrijpend veranderen en kunnen leiden tot medicatiegerelateerde problemen na ontslag.

De richtlijn Polyfarmacie bij ouderen uit 2012 geeft aan dat ook in het ziekenhuis een medicatiebeoordeling zou moeten plaatsvinden. Echter, concrete afspraken omtrent medicatiebeoordeling in de tweede lijn ontbreken. Gegeven de afspraken in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen met betrekking tot de verantwoordelijkheidsverdeling lijkt het weinig zinvol en zelfs risicovol om het gehele proces van medicatiebeoordeling met behulp van de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) ook in de 2e lijn standaard uit te voeren op dezelfde manier als de huisarts en openbaar apotheker. Voorschrijvers in de 2e lijn beschikken immers veelal niet over de up-to-date medische voorgeschiedenis van de patiënt inclusief behandelvoorkeuren, medicatiegebruik, reden van voorschrijven en stoppen en de afspraken vanuit de periodieke medicatiebeoordeling in de 1e lijn. Natuurlijk kan in overleg tussen huisarts en specialist voor specifieke patiëntengroepen de primaire verantwoordelijkheid voor de medicatiebeoordeling bij een ander dan de huisarts worden belegd.

Afbakening van de richtlijn

Het addendum zal zoals aangegeven verder gaan op de MDR Polyfarmacie bij ouderen uit 2012. Daarnaast zal worden afgestemd met/aangesloten bij de projecten: richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen en de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten en de Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verder tracht de werkgroep aan te sluiten bij de VMS-criteria kwetsbare ouderen. Gezien de beperkte tijd en middelen heeft de werkgroep zich genoodzaakt gezien om de uitgangsvragen te beperken tot het onderzoeken van verbetermogelijkheden voor de klinische setting. Hiervoor is gekozen omdat tijdens opname de volledige verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid bij de klinisch hoofdbehandelaar ligt en omdat gedurende ziekenhuisopname het risico op medicatiegerelateerde problemen hoog wordt ingeschat. De poliklinische setting is daarmee geen onderdeel van deze richtlijn. Bij poliklinische patiënten blijft de huisarts samen met de apotheker van de apotheek waar de patiënt vaste patiënt is (dit kan ook een poliklinische apotheek zijn) de eindverantwoordelijke voor de periodieke medicatiebeoordeling. De verantwoordelijkheid van de poliklinische voorschrijver beperkt zich, zoals beschreven in de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, in principe tot het beoordelen van de veiligheid en effectiviteit van de door deze poliklinisch medisch specialist voorgeschreven medicatie en beoordelen van de met name de veiligheid (denk aan interacties en dergelijke) van deze medicatie binnen het geheel van de bestaande farmacotherapie.

Dit addendum is gericht op acuut én gepland opgenomen kwetsbare oudere ziekenhuispatiënten met een verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen. De exacte invulling van de doelgroep moet daarbij in de praktijk niet te rigide worden ingevuld. Deze varieert afhankelijk van de gebruikte criteria voor kwetsbaarheid en polyfarmacie. Om toch een startpunt voor actie te hebben wordt voor deze richtlijn in navolging van de definitie van kwetsbaarheid in het VMS-veiligheidsprogramma iedere 70+ er die wordt opgenomen in het ziekenhuis in ieder geval als kwetsbaar gezien. Hierbij wijkt dit addendum dus af van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Dit is gedaan om te voorkomen dat op SEH’s en bij opnames verwarring bij zorgverleners ontstaat over de verschillende criteria waarbij bij ouderen vervolgacties (met name screening) moeten worden genomen. Polyfarmacie wordt conform de MDR Polyfarmacie bij ouderen gedefinieerd als het chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen. Dit neemt niet weg dat ook jongere patiënten of patiënten met minder dan 5 geneesmiddelen een verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen kunnen hebben. Zo nodig kan in een later stadium dit leeftijdscriterium worden verruimd.

Het addendum moet leiden tot optimale herkenning van patiënten met een sterk verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen tijdens en na ziekenhuisopname, tot betere herkenning van medicatiegerelateerde opnames en tot vermindering van het aantal medicatiegerelateerde bijwerkingen tijdens opname en in de eerste weken na ontslag.

Het addendum is geschreven vanuit de optiek dat de aanbevelingen in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) het uitgangspunt zijn. Het addendum is een vervolg op de richtlijn en gaat ervan uit dat de aanbevelingen in de richtlijn zijn geïmplementeerd. Daarnaast sluit het addendum aan bij huidige wet- en regelgeving omtrent het melden van bijwerkingen, het hoofdbehandelaarschap en het contact met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Deze zaken worden niet specifiek genoemd bij elke aanbevelingen, maar mogen als vanzelfsprekend worden beschouwd.

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

In de aanbevelingen wordt vaak gesproken over communicatie met de huisarts. Daar worden tevens andere zorgverleners bedoeld. Het gaat om het feit dat informatie wordt doorgegeven aan de verantwoordelijke zorgverlener buiten het ziekenhuis (niet in de tweede lijn). Ongeacht of dit een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een psychiater is.

Als in de richtlijn staat beschreven dat iets in samenspraak met de patiënt dient te gebeuren wordt daar logischerwijs ook de wettelijk vertegenwoordiger bedoeld indien de patiënt niet wilsbekwaam is.

Begrip/afkorting	Toelichting
ADE’s	(Adverse Drug Event) Alle schadelijke effecten van medicatiegebruik, ongeacht de dosis of indicatie.
ATC-codering	In de Anatomie Therapeutic Classification (ACT) worden geneesmiddelen eerst ingedeeld in hoofdgroep naar het orgaan of systeem waar ze werkzaam zijn (eerste letter), en daarna in subgroepen op basis van therapeutische hoofdgroep (2 cijfers), therapeutische subgroep (1 letter) en ten slotte chemische eigenschappen (chemische subgroep 1 letter, chemische stof 2 cijfers)
CCDS	Computerized clinical decision support
Chronisch gebruik	>3 voorschriften in het afgelopen jaar of een voorschrift met een gebruiksduur ≥90 dagen in een jaar. Sommige informatiesystemen hanteren voor chronisch gebruik de definitie van een gebruiksduur van ≥180 dagen in een jaar. Het hanteren van ≥90 gebruiksdagen verdient de voorkeur boven 90 DDD (daily defined dose), omdat zo ook chronisch gebruik van lagere doseringen dan de DDD wordt meegerekend.
FTP	FarmacoTherapie gerelateerde Problemen, zoals bijwerkingen, interacties. Actuele of potentiële gebeurtenis met betrekking tot medicatiegebruik dat interfereert met de gewenste gezondheidsuitkomsten.
Huisarts	Waar in de richtlijn huisarts staat wordt de hoofdbehandelaar buiten het ziekenhuis bedoeld. Hier kan dus ook specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten etc. worden gelezen.
Kwetsbaarheid	Een bestaand wankel evenwicht van een persoon, een specifieke conditie bij ouderen, geassocieerd met een verhoogd risico op functieverlies dat onderscheiden wordt van veroudering, beperkingen en multi-morbiditeit. Basis is dat een verstoring in meerdere onderling gerelateerde systemen resulteert in afname van de reservecapaciteit van de oudere (NVKG 2011).
Medicatiebeoordeling (medication review)	Een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik.
Medicatieoverzicht	Overzicht van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan door de patiënt in een periode van ten minste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. Ook medicatie voorgeschreven voor zo nodig gebruik, chronische medicatie met stopperiodes of wisselende dosering (antistolling) en depotinjecties dienen zichtbaar te zijn.
Medicatiereconciliatie,	Dit houdt in niet alleen medicatieverificatie (lijstjes medicatie vergelijken), maar ook een inhoudelijke beoordeling van medicatie (bijvoorbeeld zijn de doseringen juist bij nierfunctie, wordt een juist geneesmiddel toegepast bij de indicatie, moet er adjuvante medicatie gestopt of gestart worden etc.?) en daarop vervolgens ook farmacotherapeutische interventies voorstellen aan de arts of direct doorvoeren.
Medicatieverificatie	Het proces van het vaststellen van de daadwerkelijk gebruikte medicatie gebeurt door een set van specifieke handelingen: het opvragen van medicatiegegevens indien van toepassing, het opstellen (en controleren) van het medicatieoverzicht en de verificatie met de patiënt. Het resultaat van dit proces is een geverifieerd medicatieoverzicht.
Polyfarmacie	Polyfarmacie: ≥5 geneesmiddelen op ATC3-niveau die chronisch gebruikt worden door een patiënt. Geneesmiddelen met een gelijke ATC3-code (gelijke therapeutische subgroep) tellen als 1 geneesmiddel. Dermatologische preparaten en geneesmiddelen die niet chronisch gebruikt worden, worden niet meegeteld bij de bepaling van het aantal geneesmiddelen bij polyfarmacie. Combinatiepreparaten van 2 geneesmiddelen met verschillende ATC-3 codes tellen als 2 verschillende geneesmiddelen.
(raadplegen) Patiënt	In de richtlijn wordt hieronder verstaan de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger indien de patiënt wilsonbekwaam is.
Ziekenhuisapotheker	In het specialistenregister ingeschreven als ziekenhuisapotheker of andere apothekers die werkzaam zijn aan specialistische farmaceutische zorg in het ziekenhuis, onder verantwoordelijkheid van de gevestigd apotheker.