GRADE-beoordeling van de in de review geïncludeerde artikelen

Toelichting op de methodologie

GRADE is een internationaal erkend instrument voor het beoordelen van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van de richtlijnenaanbevelingen. De nader toelichting van de methode van GRADE-beoordeling is beschikbaar online op http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html.

Bij het beoordelen van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs worden diverse factoren gebruikt (zie onderstaande tabel):

De GRADE-methode is nog niet optimaal voor de beoordeling van studies van diagnostische accuratesse, met name met betrekking tot ‘inconsistency’and ‘imprecision’van het bewijs (Hoofdstuk 7.5.2.3 van het GRADE Handbook). ‘Inconsistency’betreft de niet verklaarbare, statistisch significante heterogeniteit van de uitkomstmaten van diagnostische accuratesse studies (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waardes, etc.). De methoden en criteria van de beoordeling van ‘Imprecision’zijn minder goed opgeschreven voor diagnostische onderzoeksvragen in vergelijking met therapeutische interventies.

Bij het opstellen van deze richtlijn was het vaak niet mogelijk om ‘inconsistency’van het bewijs te beoordelen, omdat er weinig artikelen in de literatuuranalyse zijn geïncludeerd. In deze richtlijn werden meermaals gegevens uit één artikel per uitgangsvraag gebruikt. In geval van meer dan één artikel werd er waar mogelijk gebruik gemaakt van de range van specificiteit en sensitiviteit, waarbij de hoogste vermelde waardes van deze uitkomsten zijn meegenomen in de beoordeling.

De afwaardering van de GRADE-score bij de beoordeling van de bewijskracht van geïncludeerde studies werd gedaan op basis van de volgende criteria:

• de studie opzet en de manier van uitvoeren van de studie (case-controle studies zijn met
  1 punt, van ‘high’naar ‘medium’afgewaardeerd);
• het risico op bias (aan de hand van het QUADAS-2 instrument; de studiekwaliteit is met
  1 punt afgewaardeerd, als er sprake was van mogelijke bias);
• ‘indirectness’; dit betreft verschillen in de referentietest (anamnese of orale provocatie), verschillen tussen protocollen voor orale provocaties tussen de artikelen, inclusie van gezonde personen bij het berekenen van de sensitiviteit en specificiteit (bias kan ontstaan omdat de gezonde vrijwilligers niet behoren tot de populatie waarin de indextest toegepast gaat worden);
• ‘imprecision’; dit betreft te kleine patiëntengroepen en het gebruik van 1 studie per uitgangsvraag (waardoor de spreiding van de juiste afkapwaarde voor de uitkomsten lastig in te schatten is).

Toelichting op de resultaten

De onderstaande tabellen zijn gemaakt met behulp van de online GRADE-software (https://gradepro.org/). De in de tabellen vermelde prevalentiecijfers zijn gebaseerd op de gegevens uit de literatuur en ervaring van werkgroepleden, omdat de prevalentie voor de studiepopulaties in de geïncludeerde artikelen niet wordt vermeld. Aan de hand van de ingevulde (afgeronde) prevalentiecijfers, de sensitiviteit en de specificiteit wordt de kans op het opsporen van NSAID-overgevoeligheid met de desbetreffende test (per 1000 patiënten) automatisch door de software berekend. Onder ‘Prevalences of NERD in specific populations’zijn drie prevalentiecijfers weergegeven: 3% is de aangenomen prevalentie van NERD bij patiënten met astma in de allergiecentra, 7% en 9% zijn de aangenomen prevalenties van NERD bij astmapatiënten uit de twee recente meta-analyses^2,3.

Voor de interpretatie van de tabellen kan een voorbeeld van de 15-HETE generation assay worden genomen. De cijfers onder ‘Effect per 1000 patients tested’bij 7% betekenen dat 26% (58 true positives uit 225 positieve resultaten per 1000 testen) van de mensen met een positieve uitslag van deze test inderdaad NERD hebben, terwijl 2% (12 false negatives uit 775 negatieve resultaten) van de mensen met een negatieve uitslag niet zijn opgespoord door de test en ook NERD hebben.

Literatuur:

1. The GRADE Handbook. http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html. Accessed on August 31, 2015.

2.Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:676-81.e1.

3. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. NSAID-exacerbated respiratory disease: a meta-analysis evaluating prevalence, mean provocative dose of aspirin and increased asthma morbidity. Allergy. 2015;70:828-835.

Question: Should 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes test be used to diagnose NSAID hypersensitivity in adult patients with NERD? (Kowalski, 2005)

1. The 15-HETE test was compared between ASA tolerant and ASA intolerant asthmatics, but is not compared with OPT in all patients. Some patients were diagnosed with bronchial PT and others based on clinical history. The study population differs in the number of patients with nose polyps per comparison arm.
2. Patient selection and patient flow might have introduced bias.
3. PICO in the study differs from PICO of this guideline. Indirect comparison between different provocations and index test.
4. Inconsistency couldn't be assessed.