EAACI-protocollen voor provocatietesten bij NSAID

Provocatietest

Orale enkelblinde placebogecontroleerde diagnostische provocatietest met aspirine

Geneesmiddelen

Aspirine in poedervorm omhuld in capsules van gelatine wordt voorbereid door de ziekenhuisapotheek. Als placebo worden capsules met sacharine lactaat voorbereid. De capsules met placebo zijn visueel gelijk aan de capsules met aspirine.

Protocol

Dag 1 (placebo)

Meet de forced expiratory volume in 1 second (FEV1) drie keer met een spirometer en gebruik het beste resultaat als een baseline waarde. De toegestane variatie tussen de eerste 3 metingen is < 10%.

De provocatie mag beginnen als de baseline FEV1 minstens 70% van de voor de patiënt voorspelde waarde bedraagt. Patiënt neemt 3-4 capsules met placebo in om 1.5-2 uur.

Meet FEV1 elke 30 minuten; de gemeten FEV1-waarden kunnen variëren met < 15% van de baseline waarde. Als de variatie groter dan 15% is, wordt de patiënt als instabiel beschouwd en mag de provocatie niet doorgaan.

Dag 2 (aspirine)

Meet de forced expiratory volume in 1 second (FEV1) drie keer met een spirometer en gebruik het beste resultaat as een baseline waarde. De provocatie mag beginnen als de baseline FEV1 minstens 70% van de voor de patiënt voorspelde waarde bedraagt.

Meestal neemt de patiënt 4 exponentieel groeiende dosissen van aspirine (27, 44, 117, 312 mg) elke 1.5–2 uur tot een cumulatieve dosis van aspirine (500 mg) is bereikt.

Bij patiënten met anamnestisch ernstige benauwdheid of anafylaxie na inname van NSAID’s wordt de eerste dosis van 27 mg in tweeën gesplitst. Patiënt neemt eerst 10 mg aspirine in en na 1.5-2 uur neemt hij 17 mg in om veiligheidsredenen.

Als de cumulatieve dosering van 500 mg is bereikt en er is geen respons op de provocatie bij een patiënt met een sterke verdenking op NSAID overgevoeligheid, mag de patiënt 1.5-2 uur na de laatste dosis (312 mg) nog 1 capsule met 500 mg aspirine innemen. In dit geval bedraagt de cumulatieve dosering van aspirine 1000 mg.

Tijdens de provocatie wordt FEV1 elke keer voor de inname van opeenvolgende dosis van aspirine gemeten en vervolgens om 30 minuten (d.w.z. na 30, 60, 90 en 120 minuten).

De bronchiale en extrabronchiale verschijnselen (kortademigheid, piepen, rhinorroe, verstopte neus, periorbitale zwelling, erythema van het gelaat, misselijkheid, buik krampen etc.) worden bewaakt en geregistreerd tijdens de test.

Beoordeling van respons op provocatie

Positieve respons: daling van FEV1 > 20% van de baseline of bij ernstige extrabronchiale symptomen van aspirine overgevoeligheid.

Negatieve respons: geen daling van FEV1 > 20%, geen symptomen van overgevoeligheidsreactie bij bereikte maximale cumulatieve dosering van aspirine (500 mg).

Noteer de tijd wanneer FEV1 daalt > 20%. In geval van een positieve respons bereken de provocerende dosis van aspirine waarbij FEV1 daalt > 20% (PD20), gebruikmakend van de lineaire interpolatie methode.

Provocatietest

Bronchiale (inhalatie) enkelblinde placebogecontroleerde diagnostische provocatietest met lysine-aspirine

Geneesmiddelen

0.9% NaCl oplossing (placebo).

Kristallijn poeder van lysine-aspirine (provocatiegeneesmiddel): 1 g is gelijk aan 500 mg van aspirine en wordt bewaard op kamertemperatuur.

De oplossing van lysine-aspirine in 0.9% NaCl (0.1, 1 en 2 M) is gemaakt rechtstreeks voor de provocatie, dient in de koelkast bewaard te worden en binnen 2 uur na bereiding gebruikt te worden.

Neem voor de 2 M oplossing 1 g lysine-aspirine en 1.4 ml 0.9% NaCl tot 720 mg/ml van lysine-aspirine (360 mg/ml van aspirine).

Voor de 1 M oplossing neem 0.5 ml van de 2 M oplossing en voeg 1 ml van 0.9% NaCl toe of neem los 1 g van lysine-aspirine in 2.8 ml van 0.9% NaCl. Voor de 0.1 M oplossing voeg 0.9 ml van 0.9% NaCl toe aan 0.1 ml van de
1 M oplossing.

Toenemende concentraties van lysine-aspirine worden toegediend met behulp van een nebulizer met de volgende karakteristieken:

• inspiratory flow rate 0.5 L/s;
• starting volume 50 ml;
• duration of nebulization 0.8 s;

• output 10.3 μl per breath.

Een exponentiële groei van de cumulatieve dosering van lysine-aspirine wordt bereikt door het variëren van de aantal inademingen en het gebruik van steeds grotere concentraties van lysine-aspirine.

Protocol

Meet de FEV1 drie keer met een spirometer en gebruik het beste resultaat as een baseline waarde.

De provocatie mag beginnen als de baseline FEV1 minstens 70% van de voor de patiënt voorspelde waarde bedraagt.

Patiënt ademt de 0.9% NaCl oplossing 7 keer in. Meet FEV1 10 en 20 min na de inhalatie. De provocatie met lysine-aspirine begint als FEV1 na de inhalatie van 0.9% NaCl oplossing niet meer dan met 10% van de baseline is gedaald.

Gebruik de FEV1 waarde gemeten 20 minuten na de inhalatie van 0.9% NaCl oplossing voor de vergelijking met FEV1-waarden gemeten tijdens de provocatie met lysine-aspirine.

Patiënt ademt toenemende dosissen van lysine-aspirine elke
30 min in (zie tabel boven). Meet FEV1 10, 20 en 30 min na elke dosis.

Beoordeling van respons op provocatie

Positieve respons: daling van FEV1 ≥ 20% ten opzichte van de FEV1 waarde gemeten 20 min na de inhalatie van 0.9% NaCl oplossing.

Negatieve respons: geen symptomen van overgevoeligheidsreactie bij bereikte maximale cumulatieve dosering van aspirine (181.98 mg).

Als de daling van FEV1 30 min na de inhalatie tussen 15% en 20% ligt, wordt het geadviseerd om 10 min te wachten voor de volgende dosis en de meting van FEV1 te herhalen. Als de dalende FEV1 bij herhaalde meting tussen 15% en 20% blijft overweegt de behandelende arts of de volgende dosis wel of niet wordt toegediend. Bij patiënten met matige of ernstige astma wordt geadviseerd om in soortgelijke situaties bij voorkeur de vorige dosis nog een keer toe te dienen i.p.v. de opeenvolgende (verhoogde) dosis.

Noteer de tijd wanneer FEV1 daalt > 20%. In geval van een positieve respons bereken de provocerende dosis van aspirine waarbij FEV1 daalt > 20% (PD20), gebruikmakend van de lineaire interpolatie methode.

Provocatietest

Nasale enkelblinde placebogecontroleerde diagnostische provocatietest met lysine-aspirine

Geneesmiddelen

0.9% NaCl oplossing (placebo) en lysine-aspirine (provocatiegeneesmiddel). Zie bronchiale provocatie voor toelichting.

Protocol

Gebruik minimaal 1 van de onderstaande methoden en metingen voor het beoordelen van respons op nasale provocatie:

• klinische symptomen (rhinorroe, verstopte neus, niezen, dyspnoe, etc.); de intensiteit van symptomen dient elke 10 min met behulp van de visueel analoge schaal beoordeeld te worden;
• acoestic rhinometry (total nasal volume at 12 cm);
• active anterior rhinomanometry: nasal inspiratory flow (links en rechts);

Active anterior rhinomanometry kan niet toegepast worden bij patiënten met baseline nasal inspiratory flow < 250 ml/s of als de daling van nasal inspiratory flow van > 20% is opgemerkt na de inhalatie van 0.9% NaCl.

• peak nasal inspiratory flow (PNIF) met Youlten PNIFmeter.

Peak expiratory flow rate (PEFR) of FEV1 worden ook gemeten om de onderste luchtwegen tijdens de test te observeren.

Gedurende de eerste 30 min van de nasale provocatie worden symptomen en metingen elke 10 min geëvalueerd. Vervolgens wordt 80μl van 0.9% NaCl oplossing in beide neusgatten met een Eppendorf pipette ingebracht en worden de metingen binnen 30 min elke 10 min herhaald.

De nasale provocatie gaat door als de variatie in de metingen na het inbrengen van 0.9% NaCl oplossing niet meer dan 20% bedraagt.

Lysine-aspirine oplossing (80μl, totale dosis aspirine 16 mg) wordt in beide neusgatten met een Eppendorf pipette ingebracht, terwijl het hoofd van de patiënt gedurende 1 min naar achteren blijft gekanteld. Symptomen en metingen worden gedurende 2 uur elke 10 min geëvalueerd. Bij het verschijnen van klinische symptomen alleen na afloop van 2 uur worden de metingen gedurende 1 extra uur (na het inbrengen van lysine-aspirine) elke 10 minuten herhaald.

Beoordeling van respons op provocatie

Positieve respons: nasale symptomen (zoals rhinorroe, verstopte neus, niezen) en een dalende total nasal volume at 12 cm > 25% van de baseline of een dalende PNIF > 40% (bilateraal).

Negatieve respons: geen symptomen of significante verschillen van de metingen na het inbrengen van lysine-aspirine ten opzichte van de baseline.