Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Extra-Uteriene Graviditeit’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (GRADE) is duidelijk geworden dat op het terrein van behandeling nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk.

Overzicht van kennislacunes per uitgangsvraag

Behandeling EUG: Afwachtend beleid

Voor het identificeren van de vrouwen die expectatief kunnen worden behandeld met een minimaal aantal vervolg bezoeken en aanvullende onderzoeken is meer inzicht nodig.
De bovengrens van het serum-hCG voor een succesvol expectatief beleid moet worden onderzocht evenals de duur van het afwachten.
De uitkomstmaat toekomstige fecunditeit na expectatief beleid moet verder worden uitgezocht.
Voorspellers voor succesvol afwachtend beleid moeten worden onderzocht.
De meest informatieve en tevens uitdagende studie is een cohortstudie waarin alle asymptomatische vrouwen gediagnosticeerd met een EUG expectatief worden behandeld en waarin alleen vrouwen met persisterende serum-hCG waarden na een bepaalde periode methotrexaat krijgen en waarin alleen vrouwen met klinische tekenen van dreigende tubaruptuur geopereerd worden.

Behandeling EUG: MTX

Er zal nog meer onderzoek gedaan moeten worden naar de kosten van de behandeling voordat dit mee kan spelen in de besluitvorming. Een goed uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyse kan meewegen in het besluit om al dan niet een enkele (single) dosis behandeling van 50 mg/m2 MTX te adviseren.
De teratogeniteit van de behandeling met MTX moeten worden geëvalueerd om een advies te kunnen geven over wanneer veilig een volgende zwangerschap kan worden nagestreefd.

Behandeling EUG: Chirurgie

Er zijn geen RCTs in de literatuur voorhanden over de vraag of in het geval van contralaterale tubapathologie overgegaan dient te worden op tubotomie dan wel tubectomie gevolgd door IVF.
Er is weinig bekend over of symptomen/klachten het risico op een tubaruptuur kunnen voorspellen.

Organisatie van Zorg: support

Er is geen bewijs welke psychologische impact er is tussen verschillende behandelingen voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De emotionele impact kan aanzienlijken langdurig zijn.

Er is aanvullend onderzoek nodig naar de behoefte van vrouwen behandeld voor een EUG en welke interventies en welk type zorgverlener de voorkeur hebben. Mogelijk zijn er nog andere uitkomstmaten dan het wegkrijgen van de EUG en toekomstige fertiliteit voor de vrouw belangrijk.

Overig:

De werkgroep heeft de keuze voor spontane intra uteriene zwangerschap (fecunditeit) als belangrijkste effectiviteit (benefit) uitkomstmaat gekozen. Dit is overeenkomstig met een eerder verricht patiënten preferentie onderzoek bij vrouwen met een tubaire EUG in Nederland (van Mello, 2010). In de toekomst is het wenselijk om de uitkomstmaten samen met de patiënt vast te stellen conform het CROWN initiatief (www.crown-initiativ.org). Er is nog geen set uitkomstmaten voor EUG vastgesteld.

Er werden verschillende directe vergelijkingen bestudeerd, maar enkele voor de klinische praktijk belangrijke vergelijkingen ontbreken, bijvoorbeeld een operatie versus afwachtend beleid. Een nieuw soort meta-analyse is een netwerk meta-analyse. Een netwerk meta-analyse heeft voordelen ten opzichte van conventionele paarsgewijze meta-analyse. Deze techniek kan uit indirect bewijs zekerheid geven over alle behandelvergelijkingen en geeft een puntschatting van behandelingen die nog niet eerder ‘head to head’ zijn onderzocht in gerandomiseerde klinische trials. De mogelijkheid van een dergelijke meta-analyse moet verder worden onderzocht met betrekking tot de behandelingen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Resultaten kunnen als leidraad dienen voor een efficiënte opzet van toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studies, of identificeert subgroepen van die vrouwen die het meest van een specifieke behandeling zouden kunnen profiteren.