Implementatieplan

Inleiding

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen sterk geformuleerde aanbevelingen en zwak geformuleerde aanbevelingen. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld Overweeg om …) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor sterk geformuleerde aanbevelingen zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de zwak geformuleerde aanbevelingen. Tevens zijn aanbevelingen die reeds worden toegepast niet opgenomen in de tabel.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Nederlandse Internisten Vereniging

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Cadiologie

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Ergotherapie Nederland

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, sectie gespecialiseerde geriatrie

Patiëntenfederatie Nederland

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)

bekend maken van de richtlijn onder de leden (zie voor specifieke onderwerpen onderstaande tabel);
publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor multifactoriële valrisicobeoordeling;
ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie/keuzehulpen;
controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn;
NVKG en NHG om tafel gaan zitten voor bekendheid onder de huisartsen en aanpassing/verwijzing vanuit de NHG-standaard;
verbeteren van kennis en kunde op het gebied van gedeelde besluitvorming (SDM);
Bespreken van toekenning extra financiele middelen en tijd met zorgverzekeraar
Aankaarten vergoeding midodrine door zorgverzekeraar bij zorginstituut

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
het volgen van bijscholing die nodig is;
aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering voor uitvoer multifactoriële risicobeoordeling (in alle settings) dienen voldoende financiele middelen te worden toegekend. Het zorginstituut en zorgverzekeraars zouden hierop moeten toezien.

Verder wordt van het bestuur van de ziekenhuizen/verpleeghuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De sterk geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Ten aanzien van beperkte financiële middelen voor uitvoer multifactoriële risicobeoordeling (in alle settings): toewijzen extra financiele middelen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
3.1 Vraag (of observeer) bij contact met ouderen, bij voorkeur jaarlijks, of zij: 1. zijn gevallen in het afgelopen jaar 2. moeite hebben met bewegen, lopen of balans houden	1-3 jaar	Toename op niveau van de eerste lijn en een deelname van de nulde lijn Afname van valgerelateerde morbiditeit	Acceptatie van huidige aanbeveling door de eerste lijn en de nulde lijn	Onvoldoende middelen/motivatie en onduidelijk wie de regie heeft (altijd door iedereen vragen?)	Overname aanbevelingen NHG/aanpassing richtlijn huisartsen Uitgebreid informeren van alle werkers in de gezondheidszorg en de nulde lijn. Eventueel indicator van maken, dan te controleren	NVKG Beroepsvereniging: NVKG, NIV, Verenso
Hoofdstuk 3.1 Verricht een uitgebreide multifactoriële valrisicobeoordeling bij personen van 65 jaar en ouder bij: - presentatie met een acute val - twee of meer vallen in het afgelopen jaar - een val in het afgelopen jaar in combinatie met een hoog fractuurrisico - een val in het afgelopen jaar met wegraking als oorzaak - een val in het afgelopen jaar met een mobiliteitsprobleem	1-3 jaar	Toename kosten eerste lijn/tweede lijn door meer screening Op termijn afname van valgerelateerde kosten	Voldoende capaciteit voor screening bij ofwel eerste lijn of tweede lijn.	Onvoldoende kennis en/of financiële middelen voor verrichting van multifactoriële valrisicobeoordeling binnen eerste lijn. Onvoldoende ruimte binnen budgetplafond van ziekenhuis om screening aan te kunnen bieden	Bespreken met zorgverzekeraar : toewijzing van extra financiële middelen aan 1^e en 2^e lijn.	Beroepsverenigingen
3.3 Verricht bij twijfel over het valrisico altijd een multifactoriële valrisicobeoordeling	1-3 jaar	Het aantal extra beoordelingen zal waarschijnlijk mee vallen.	Educatie personeel	Motivatie personeel	Scholingsmateriaal ontwikkelen Training personeel	Beroepsvereniging (NVKG) Bestuur ziekenhuis
3.3 Herbeoordeel het valrisico minimaal wekelijks, zolang de patiënt is opgenomen in het ziekenhuis. Overweeg een multifactoriële valrisicobeoordeling bij iedere somatische, functionele of cognitieve verandering tijdens het verblijf in het ziekenhuis.	<1 jaar.	Dit hoort grotendeels al te gebeuren volgens VMS kwetsbare ouderen, maar is nu iets scherper ingezet Herbeoordeling van het valrisico en uitvoeren multifactoriële valrisicobeoordelingen kost tijd.	Educatie personeel Inbouw in elektronisch patiëntendossier	Motivatie personeel	Scholingsmateriaal ontwikkelen Training personeel Implementatieplan opstellen en uitvoeren	Beroepsvereniging (NVKG) Bestuur ziekenhuis
3.3 Schat het valrisico in bij iedere patiënt ouder dan 65 jaar die zich met een fractuur op de afdeling spoedeisende hulp meldt, en voer bij een verhoogd valrisico multifactoriële valrisicobeoordeling uit. En Verricht bij iedere patiënt ouder dan 65 jaar die zich met een acute val op de afdeling spoedeisende hulp meldt een multifactoriële valrisicobeoordeling valrisicobeoordeling	1-3 jaar	Meer kosten voor beoordeling, echter op termijn minder vallen/fracturen en bijbehorende kosten	Educatie personeel	Motivatie personeel	Scholing personeel	Bestuur ziekenhuis in samenwerking met SEH/orthopeden/chirurgen Beroepsvereniging NVSHA
3.3 Maak regionale afspraken over wie bij een patiënt met een verhoogd valrisico op de SEH de regie op zich neemt voor het vervolgtraject (de huisarts of het ziekenhuis) en vermeld dit ook in de medische overdracht.	1-3 jaar	N.V.T.	Alle zorgprofessionals moeten meedoen met de afspraken	Tijdsinvestering voor elke zorgprofessional		Ziekenhuis en met huisartsenpraktijken
5.3 Een multifactoriële valrisicobeoordeling dient onderstaande elementen te bevatten om het risico op een cardiovasculaire oorzaak voor een val in te schatten: - Anamnese van cardiovasculaire symptomatologie - Anamnese van cardiovasculaire voorgeschiedenis - Lichamelijk onderzoek van hart- en bloedvaten - Meting van de bloeddruk en polsfrequentie in liggende en staande positie - 12-afleiding ECG - Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, nierfunctie, elektrolyten	1-3 jaar	Op niveau huisartsen mogelijk toename kosten vanwege verrichten ecg, bloedonderzoek Tweede lijn verricht al deze onderzoeken bij een multifactoriële valrisicobeoordeling	Eerste lijn:expertise of mogelijkheid tot inroepen van expertise ter beoordeling ecg Tweede lijn: geen	Onvoldoende middelen/motivatie	Overname aanbevelingen door NHG, aanpassing richtlijn huisartsen	Beroepsvereniging (NVKG)
Hoofdstuk 5.3 Beoordeel altijd de gebruikte medicatie als onderdeel van een multifactoriële valrisico beoordeling. En Breng daarbij minimaal het gebruik van psychotrope en cardiovasculaire medicijnen in kaart en bij voorkeur alle medicijnen met psychoactieve, vasoactieve en/of indirecte valrisico verhogende effecten.	<1 jaar	nvt	Beschikbaarheid van richtlijn polyfarmacie bij ouderen waarin de aanpak in module wordt beschreven	Beperkte kennis ten aanzien valrisicoverhogende medicatie bij zorgverleners Overschatting negatieve effecten ten gevolge van afbouwen van medicatie	Kennisverspreiding oa door symposium betreffende dit thema op geriatriedagen Ontwikkelen werkmaterialen voor professionals en patienten voor kennis dissiminatie	Beroepsvereniging via SIG valpreventie
Hoofdstuk 5.3 Verwijs naar een cardioloog ter uitsluiting van een onderliggende ritmestoornis, verminderde cardiale functie, klepgebrek of ischemische hartziekten indien er sprake is van cardiale symptomatologie bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek, cardiale ziekten in het verleden, of afwijkingen bij electrocardiografie.	1-3 jaar	Toename kosten door toename verwijzingen Op termijn afname van valgerelateerde kosten	Voldoende capaciteit cardiologie	Budgetplafond tweede lijn	Bespreken met zorgverzekeraars: toewijzing van extra financiële middelen aan 2^e lijn	Beroepsvereniging (NVKG)
5.4 Incorporeer minimaal de volgende valrisicofactoren in het multifactoriële beoordeling: mobiliteit, medicatie, vitamine D, valangst, cognitie, visus, cardiovasculaire aandoeningen inclusief orthostase, omgevingsfactoren en het handelen binnen de context van de patiënt. En Incorporeer bij voorkeur aanvullend de volgende valrisicofactoren in het multifactoriële beoordeling: stemming, incontinentie, gehoor, ADL/IADL, schoeisel/voetproblemen, comorbiditeit, voedingstoestand.	<1 jaar	nihil	Gebeurt grotendeels al in multifactoriële valinterventie op valkliniek; echter individuele risicofactoren moeten nog gelijkgetrokken: kennisverspreiding nodig Voor 1^e lijns setting over het algemeen minder uitgebreid: kennisverspreiding nodig	Beperkte kennis en/of tijd	Handboek valklinieken updaten (door SIG valnetwerken) Kennisdissiminatie middels presentaties bij relevante gremia mede met behulp van Veiligheid.NL	SIG valnetwerken Beroepsverenigingen (NVKG, NIV, Verenso), Veiligheid NL
5.4 Neem wensen van de patiënt(e) mee in de risicobeoordeling betreffende het valrisico.	<1 jaar	nihil	Kennis & kunde bij zorgverleners ten aanzien van vaststellen van patienten wensen en doelen (shared decision making ea)	Kennis en tijdsgebrek	nvt	nvt
5.4 Gebruik voor vitamine D-beoordeling een 25-OH meting, met als afkapwaarde 60 nmol/l Gebruik voor beoordeling cognitie MMSE en kloktekentest en overweeg de MOCA indien naar verwachting dat het screenend vermogen van de MMSE onvoldoende is. Vraag naar valangst en neem bij voorkeur een FES af. Laat een patiënt (en/of zijn naasten) altijd zijn omgeving zelf controleren op omgevingsvalrisicofactoren en laat een ergotherapeutisch valrisicobeoordeling thuis verrichten bij hoog risico patiënten. Gebruik voor beoordeling van stemming minimaal 2 screenende vragen en bij voorkeur de GDS. Vraag altijd naar visusklachten en voer een Snellentest uit met zo nodig aanvullende analyse door een oogarts of opticien. Gebruik voor incontinentie beoordeling 2 screenende vragen en zo nodig aanvullend analyse en onderzoek. Breng ADL en IADL functioneren gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de gemodificeerde Katz. Verricht altijd een voet & schoeisel onderzoek en verwijs zo nodig naar een podotherapeut voor verder onderzoek. Vraag altijd gehoorproblemen uit en zo nodig aanvullende analyse middels een audioloog of KNO arts Vraag altijd duizeligheid/vestibulaire aandoeningen uit en verricht op indicatie een Dix-Hallpike. Verwijs indien geïndiceerd naar KNO arts Verricht een CGA om onderliggende aandoeningen te achterhalen. Doe een risicoschatting op ondervoeding.	<1 jaar	Nihil	Kennis & kunde bij zorgverleners ten aanzien van vaststellen van patienten wensen en doelen (shared decision making ea)	Kennis en tijdsgebrek	Regionale afspraken tav taakverdeling en uitvoering verschillende onderdelen Kennis en kunde shared decisionmaking verbeteren	Valpreventie netwerken Beroepsverenigingen (NVKG, NIV, Verenso)
H 5.5 Gebruik voor beoordeling van de cognitie de MMSE en de kloktekentest en overweeg de MOCA indien naar verwachting het screenend vermogen van de MMSE onvoldoende is. Beoordeel de aanwezigheid van een delier, maak bij voorkeur gebruik van de DOS naast de klinische diagnose. Beoordeel het gedrag, bij voorkeur met de CMAI. Vraag naar angst, gebruik bij voorkeur de HADS. Gebruik voor beoordeling van de stemming bij voorkeur de GDS. Breng bij voorkeur ADL functioneren gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de Barthel.	SOG is bekend met merendeel van deze klinimetrie, mogelijk dat de MOCA nieuw is, in ieder geval <1 jaar implementatie haalbaar	gering	Leren afnemen middels MOCA	MOCA kan goed MMSE vervangen, tijdinvestering is niet meer dan bij MMSE, dus: geen	MOCA verspreiden	SOG
6.1 Verricht een multifactoriële interventie bij thuiswonende vallers. Gezien de sterke bewijskracht ten aanzien van bewegingsinterventies dient een multifactoriële val preventieve interventie ten minste één beweegcomponent te bevatten.	<1 jr	Uiteindelijk besparing door afname valincidenten en letsel, in eerste instantie toename door toename multifactoriële beoordelingen en behandelingen	(regionale) multdisciplinaire, transmurale zorgpaden voor casefinding en interventie onderdelen	Kennis, financiën, regionale samenwerking	Scholingsmateriaal ontwikkelen, waaronder update handboek valklinieken Best practices uitdragen oa mbv veiligheidNL Afspraken zorgverzekeraars tav financiele ondersteuning implementatie	Beroepsverenigingen (NVKG, NIV, Verenso), landelijk netwerk valpreventie VeiligheidNL Zorgverzekeraars
6.1 Kies voor de interventie betreffende beweeginterventies een op (fysio- of oefentherapeutische) assessment gebaseerde vorm, bij voorkeur één met meerdere categorieën (individueel dan wel in groepsverband). Tai Chi kan overwogen worden.	<1jr	Neutraal	Kennis bij zorgverleners, beschikbaarheid geschoolde therapeuten	Onvoldoende geschoolde therapeuten Onvoldoende bekendheid bij zorgverleners naar wie te verwijzen	Scholing stimuleren mbv presentaties, veiligheidNL Beschikbaar maken zorgkaart (VeiligheidNL mee bezig)	Beroepsvereniging Fysiotherapeuten Veligheid NL
6.1 Vraag uitdrukkelijk na wat de wensen zijn van de patiënt zijn en bespreek de mogelijkheden. Beslis samen met de patiënt wat de meest geschikte interventie is in zijn/haar situatie. Dit verhoogt de therapietrouw.	<1	Neutraal	Kennis tav shared decision making	Kennis en tijd	Scholing	Beroepsvereniging (NVKG, NIV, Verenso)
6.1 Verwerk in de multifactoriële interventie voor thuiswonende vallers de positief gescoorde valrisicofactoren en overweeg minimaal de volgende items:  Beweeginterventies  Vitamine D suppletie (indien deficiënt)  Medicatieafbouw (psychotrope en cardiovasculaire medicatie)  Operatie versus controle (cataract OK, pacemaker implantatie bij cardioinhibitoire sinus caroticus overgevoeligheid)  Vloeistof of voedingstherapie versus controle (behandelen ondervoeding en dehydratie)  Psychologische interventies versus controle  Omgeving interventies versus reguliere zorg  Kennisoverdracht interventies versus controle  Specifieke interventies gericht op vastgestelde onderliggende ziektes/aandoeningen	<1jr	Neutraal, wordt grotendeels al toegepast	Kennis, tijd, regionale, multidisciplinaire, transmurale afspraken ten aanzien van taakverdeling verschillende disciplines	Ontbrekende samenwerking	Scholing, presentaties Best practices bekend maken	Beroepsvereniging (NVKG, NIV, Verenso, NHG) VeiligheidNL, zorginstistuut
6.1 Voer als onderdeel van de multifactoriële interventie een persoonsomgevingsinterventie uit, of verwijs hiervoor naar de ergotherapeut voor een evidence based aanpak.	Idem	Mogelijk toename indien meer verwijzingen, is in principe al bestaande richtlijn	Voldoende geschoolde ergotherapeuten		Nvt	nvt
Geef vitamine D suppletie (800IE per dag) indien het vitamine D verlaagd is, laadt zo nodig op om tot de normaalwaarde te komen Adviseer gebruik van aparte vertebril (in plaats van multifocaal bril) voor buitenactiviteiten bij vallers die regelmatig zelfstandig buiten komen Adviseer cataract operatie (van het eerste oog) bij vallers met cataract Adviseer gebruik van veilig schoeisel, overweeg inschakelen van podiatrie Overweeg (begeleid) afbouwen van cardiovasculaire medicatie, neem hierbij de indicatie en patiënt preferente wensen (behandeldoelen) in ogenschouw Overweeg educatie ten aanzien van valpreventie (zie ook hoofdstuk 7) Overweeg orthostase adviezen (zie ook hoofdstuk 6.4) en andere cardiovasculaire interventies conform ESC guideline.	<1 jaar	Neutraal, wordt grotendeels al toegepast	Kennis zorgverleners	Onvoldoende kennis en/of prioritering patienten	Scholingsmateriaal	Beroepsvereniging (NVKG, Verenso)
Bouw psychotrope medicatie af om het valrisico te verlagen. Betrek hierbij de hoofdbehandelaar.	Idem	Idem	Idem	Idem + overschatting negatieve uitkomsten bij aanpassing	Idem	idem
H.6.2 Voer een multifactoriële interventie uit, welke is gericht op de individuele risicofactoren die bij valanalyse naar voren komen.	VPH werken deels hiermee al: implementatie 1-3 jaar	Matig	Beschikbaarheid fysio- of oefentherapie; Educatie personeel	Tijdinvestering	Bekend maken richtlijn bij besturen VPH Interventieplan opstellen en uitvoeren	Verenso Bestuur VPH
H.6.2 Overweeg een gecombineerde interventie waarbij een oefenprogramma onderdeel van is, aangepast op individueel niveau en voldoende uitdaging en voldoende intensiteit heeft.	VPH werken deels hiermee al: implementatie 1-3 jaar	Matig	Beschikbaarheid fysio- of oefentherapie	Tijdinvestering	Beschikbaarheid en uitvoering van een Beweeg/ oefenprogramma	Bestuur VPH
H.6.2 Voer een medicatiebeoordeling uit bij elke verpleeghuisbewoner. Zie voor de uitvoering van de medicatiebeoordeling de richtlijn “polyfarmacie bij ouderen”	SOG’s werken hier al mee	nvt	Kennis	Tijdinvestering	geen	SOG
6.3 Overweeg de inzet van een multifactoriële interventie om valincidenten bij ouderen in het ziekenhuis te voorkomen. Deze interventie moet gericht zijn op de individuele risicofactoren van een patiënt. De voorkeur van de werkgroep is om tenminste de volgende elementen onderdeel uit te laten maken van de multifactoriële interventie: - intensief bewegingsprogramma (minimaal 1 keer per dag), eventueel onder begeleiding van de fysiotherapeut of oefentherapeut - voedingsinterventie (extra eiwitten, calorieën en vitaminen) - medicatiebeoordeling - kennisoverdracht aan patiënten Ook organisatie- en omgevingsgerichte interventies kunnen onderdeel uitmaken van een multifactoriële interventie. Gebruik echter niet enkel interventies gericht op organisatie- en omgevingsgerichte risicofactoren om valincidenten bij ouderen in het ziekenhuis te voorkomen.	Dit gebeurt grotendeels al. Wel is er meer aandacht voor voeding en bewegen	Kosten inzet dietiste, fysiotherapeut en oefentherapeut	Beschikbaarheid dietiste, fysiotherapeut en oefentherapeut	Beperkte beschikbaarheid paramedici	Je kunt evt minder dietetiek/fysio- of oefentherapie inzetten als je een goed protocol ontwikkeld, waar de voeding en het beweegprogramma duidelijk in beschreven staat, zodat het grotendeels ingezet kan worden zonder bemoeienis van deze paramedici	Bestuur ziekenhuis
Hoofdstuk 6.4 Bij symptomatische orthostatische hypotensie wordt aanbevolen om: Het hoofdeinde te verhogen van het bed met minimaal 5 graden (= minstens 15 cm) Overdag therapeutische elastische kousen te gebruiken tot het niveau van de heupen, minimaal drukklasse 3, bij voorkeur in combinatie met een elastische buikband	<1 jaar	Toename kosten in verband met vergoeding elastische kousen/drukband Op termijn afname van valgerelateerde kosten	Vergoeding door zorgverzekeraars	Geen vergoeding	Opname in vergoedingsstructuur verzekeraars
Hoofdstuk 6.4 Daarnaast kunnen de volgende (leefstijl)adviezen worden gegeven: Voorzichtig, in etappes, opstaan vanuit liggende en zittende positie Vermijden van manoeuvres die intrathoracale druk verhogen, bijvoorbeeld persen, hoesten Vermijden van langdurige bedrust Aanleren van contra-manoeuvres bij symptomatische orthostase (‘lower body muscle tensing’): aanspannen van been-, bil-, en buikspieren Afwegen van voor- en nadelen medicatie met orthostase als bijwerking, belangrijkste klassen: antihypertensiva, psychotrope middelen Minimaliseer post-prandiale hypotensie door maaltijden te spreiden, beperk koolhydraten vermijd alcohol Inname van 2,0 tot 2,5 l vocht per dag Inname van minstens 10 g keukenzout per dag (streef >170 mmol Natrium in 24 uurs urine) Bij klachten in warm weer: inname van 0,5 liter koud water in 5-15 minuten	<1 jaar	Afname van valgerelateerde kosten	Voldoende kennis over de leefstijlmaatregelen die de zorgverleners die dienen te geven	Te weinig tijd tijdens consult	Richtlijn onder de aandacht brengen bij zorgverleners.	Beroepsverenigingen
Bij de patiënten met ernstige neurogene orthostatische hypotensie Overweeg het geven van fludrocortison en midodrine	<1 jaar	Afname van valgerelateerde kosten	Vergoeding van midodrine voor indicatie neurogene orthostatische hypotensie	Beperkte financiële middelen bij patiënt indien midodrine niet wordt vergoed	Aankaarten vergoeding midodrine door zorgverzekeraar bij zorginstituut	Beroepsvereniging (NVKG)
8 Spreek regionaal de taakverdeling af met betrekking tot risicoschatting, risicobeoordeling, interventie en follow-up.	Indien niets aanwezig is 1-3 jaar	Afname kosten	Alle zorgprofessionals moeten willen om afspraken te maken	Tijdinvestering van elke zorgprofessional	Landelijk Best practices verspreiden	Alle zorgprofessionals
H.8 Zorg binnen de keten voor een regievoerder in de beoordeling van het valrisico bij ouderen. Dit is over het algemeen de huisarts	<1 jaar	nvt	nvt	Meestal zal de huisarts dit geen probleem vinden:	geen	geen
H.8 Registreer de uitkomst van een valrisicoschatting en -beoordeling. Maak regionale afspraken betreffende de zorgpaden en bijbehorende verwijscriteria tussen de verschillende disciplines (artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, etc)	3-5 jaar	Afname kosten	Regionaal nog weinig aanwezig, dit heeft ook te maken met ontbreken van een regionaal valnetwerk. Alle zorgprofessionals moeten willen om afspraken en verwijscriteria te maken	Tijdinvestering van elke zorgprofessional	Landelijk Best practices verspreiden Regionale afspraken maken.	Alle zorgprofessionals
H.8 Maak regionale afspraken betreffende de zorgoverdracht en bijbehorende verwijscriteria tussen de 1e en 2e lijn	<1 jaar	nvt	Veel regio’s hebben deze afspraken al	geen	geen	geen
H.8 Registreer valincidenten altijd en evalueer de valincidenten minimaal 1 keer per jaar	<1 jaar	gering	nvt	Elk ziekenhuis registreert valincidenten, evaluatie vindt niet altijd structureel plaats op ziekenhuisbreed niveau: implementatie. Tijdinvestering	Een persoon verantwoordelijk maken voor evaluatie	Kwaliteitfunctionaris ziekenhuis
H.8 Vermeld het verhoogde valrisico altijd in zowel de medische als verpleegkundige overdracht naar de eerste lijn.	Overdracht mbt valrisico optimaliseren: <1 jaar	nvt	Intern en tussen 1^e en 2^e lijn hierover afspraken maken: uitvoeren van deze afspraken	Er aan denken	Evt vast onderdeel in brief opnemen	HA, artsen, vpk
H.8 Maak regionale afspraken over wie de regie op zich neemt voor het vervolgtraject (de huisarts of het ziekenhuis) bij een patiënt met een verhoogd valrisico.	Regionale afspraken maken vervolgtraject: <1 jaar	nvt	Afspraken maken in de regio	geen	geen	HA, ziekenhuisartsen
H.8 Spreek regionaal af hoe en waar de risicobeoordeling na presentatie met een val op de SEH wordt georganiseerd (in de 1e of 2e lijn, dan wel gecombineerd)	Regionale afspraken maken vervolgtraject: <1 jaar	nvt	Afspraken maken in de regio	geen	geen	HA en SEH
H.8 Vermeld bij SEH-presentatie in de ontslagbrief altijd indien dit het gevolg was van een val en regionale afspraken voor het vervolgtraject	Overdracht en regionale afspraken	nvt	Afspraak werkwijze op SEH en regionale afspraken	geen	Zn vast onderdeel in ontslagbrief maken	HA en SEH
H.8 Overweeg het maken van regionale afspraken met verpleeghuisinstellingen met betrekking tot geriatrische revalidatiezorg na een val	Afspraken GRZ tussen ziekenhuis en instelling/VPH	nvt	Afspraak rechtstreeks plaatsing GRZ	Concurrentie instellingen, beschikbaarheid geriatrie op SEH	Overleg plannen tussen VPH en ziekenhuis	VPH en SEH
H.8 Maak regionale afspraken met alle ketenpartners betrokken bij valpreventie. Er mogen regionale verschillen bestaan	Regionale afspraken maken: implementatie 1-3 jaar	nvt	Alle zorgprofessionals moeten willen om afspraken te maken	Tijdinvestering elke zorgprofessional	Bijeenkomsten plannen om deze afspraken te maken	Alle betrokken zorgprofessionals
H.8 Maak gebruik van het positief labelen van ‘vallen’ om de patiënt te motiveren voor deelname aan een valpreventieprogramma.	Implementatie <1 jaar	gering	nvt	Tijdinvestering zorgprofessional, evt hulpmateriaal	Educatie hoe motiveren van patiënten, evt aanpassen folders etc	Betrokken zorgprofessionals
H.8 Overweeg om gebruik te maken van educatie en voorlichting aan het personeel.	Implementatie <1 jaar	gering	nvt	Beschikbaarheid hulpmateriaal, Tijdinvestering zorgprofessional	Educatie personeel	Directie, zorgprofessional
H.8 Gebruik educatief materiaal voor de patiënt en/of mantelzorger.	Implementatie <1 jaar	gering	nvt	Beschikbaarheid materiaal, anders ontwikkelen materiaal voor de doelgroep	Doelgroep instrueren	VPK, of andere betrokken zorgprofessional

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.