Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bronchiëctasieën is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van bronchiëctasieën nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en vervolgens per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

De werkgroep bronchiëctasieën heeft de volgende top drie van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

1. inzetten van een hypertone zoutoplossing voor het bevochten van de lucht, voorafgaande aan sputum evacuerende technieken, ter bevordering van het evacueren van sputum;
2. optimale behandeling ter eradicatie van P. aeruginosa;
3. effectiviteit van behandeling met IVIG bij patiënten met een antistof deficiëntie en bronchiëctasieën.

 

Minimale diagnostiek

Het is onbekend welke onderliggende oorzaak van bronchiëctasieën tot een verslechtering van bronchiëctasieën, een toename in het aantal exacerbaties per jaar of een afname in longfunctie leidt en welke oorzaken minimaal dienen te worden vastgesteld dan wel uitgesloten.

 

Onderzoeksvragen

• Welke diagnostiek dient minimaal te geschieden na het vaststellen van bronchiëctasieën voor het bepalen van de onderliggende oorzaak?
• Welke onderliggende oorzaak van bronchiëctasieën leidt tot een slechtere prognose?

 

Onderhoudsbehandeling

Het is onbekend of een onderhoudsbehandeling met orale systemische antimicrobiële middelen (i.e. macroliden) voor minimaal zes maanden tot een verbetering van kwaliteit van leven of tot resistentie leidt.

 

Wegens gebrek aan goed opgezette dubbelblind gerandomiseerde studies is het momenteel niet te bepalen wat de exacte indicatie is voor het starten van inhalatie antimicrobiële middelen, vooral dient bepaalt te worden welke subgroep van patiënten het meeste baat heeft van deze medicatie, als wel welk inhalatie antimicrobieel middel gebruikt dient te worden, en wat de beste dosering en de optimale behandelingsduur van deze behandeling is.

 

Onderzoeksvragen

• leidt een onderhoudsbehandeling met orale antimicrobiële middelen bij patiënten met bronchiëctasieën tot een verbetering in kwaliteit van leven of tot meer resistentie?
• wat is de indicatiestelling voor het starten met een onderhoudsbehandeling van inhalatie antimicrobiële middelen voor minimaal zes maanden?
• wat is de optimale dosering en duur van inhalatie antimicrobiële middelen bij patiënten met bronchiëctasieën?

 

Behandeling van exacerbaties

Er is geen vergelijkend onderzoek of bewijsvoering beschikbaar over mono- of combinatietherapie bij bronchiëctasieën. Tevens ontbreken gegevens over het verschil van resistentieontwikkeling bij een behandeling voor een P. aeruginosa infectie door middel van mono- dan wel combinatietherapie.

 

Het is onbekend wat de optimale duur van behandeling is bij een exacerbatie van bronchiëctasieën.

 

Onderzoeksvragen

• is een antibiotische behandeling korter dan twee weken voor een exacerbatie van bronchiëctasieën mogelijk?
• bij welke patiënten met een exacerbatie van bronchiëctasieën is een antibiotische behandeling langer dan twee weken geïndiceerd?

 

Niet-medicamenteuze behandeling

Het is onbekend of het vernevelen van een hypertone zoutoplossing tot een verbetering van kwaliteit van leven en tot een verhoogd risico op bijwerkingen leidt. Daarnaast is onbekend wat de effectiviteit van mucolytica, voorafgaande aan sputum evacuerende technieken, is wat betreft geproduceerd sputum, kwaliteit van leven en bijwerkingen.

 

Het is onvoldoende onderzocht wat het (korte en lange termijn) effect is van een eenmalige sessie van sputum evacuerende technieken, onder supervisie van een (long)fysiotherapeut, op kwaliteit van leven, het aantal exacerbaties per jaar en longfunctie.

 

Onderzoeksvragen

• leidt het gebruik van hypertone zoutoplossing tot meer bronchospasme dan het gebruik van isotone zoutoplossing bij patiënten met bronchiëctasieën?
• wat is het effect van het langdurig gebruiken/inzetten van sputum evacuerende technieken op het aantal exacerbaties per jaar, longfunctie en kwaliteit van leven?

 

Eradicatie van P. aeruginosa

Studies die in afdoende grote patiëntcohorten het verloop van de ziekteprogressie en kwaliteit van leven vervolgen, confounders registreren, en adequaat corrigeren voor deze confounders zijn dringend vereist om te bepalen of kolonisatie/ infectie met P. aeruginosa daadwerkelijk leidt tot een verslechtering van de klinische prognose.

 

Onderzoeksvragen

• is in grotere gerandomiseerde studies een significant en klinisch relevant verschil in exacerbatiefrequentie, ziekteprogressie en/of kwaliteit van leven aantoonbaar van vroege eradicatie van P. aeruginosa dragerschap?
• draagt systemische behandeling bovenop inhalatietherapie bij aan de eradicatie van P. aeruginosa?
• wat is de optimale duur van behandeling bij poging tot eradicatie?
• welk middel heeft de voorkeur voor poging tot eradicatie?
• is het zinvol om bij rekolonisatie na tijdelijke eradicatie een nieuwe poging tot eradicatie te verrichten?

 

Behandeling bij patiënten met een antistof deficiëntie

Het is niet onderzocht of een behandeling met IVIG bij patiënten met een antistof deficiëntie en bronchiëctasieën tot een verbetering in longfunctie, minder exacerbaties per jaar of een verbetering in kwaliteit van leven leidt.

 

Onderzoeksvragen

• wat is de effectiviteit van een behandeling met IVIG bij patiënten met een antistof deficiëntie en bronchiëctasieën?
• wat is de optimale duur en dosering van IVIG-behandeling bij patiënten met een antistof deficiëntie en bronchiëctasieën?

 

Naast de genoemde kennislacunes per module sluit de werkgroep ook aan bij het artikel “Research priorities in bronchiectasis: a consensus statement from the EMBARC Clinical Research Collaboration.”(Aliberti, 2016)

 

Literatuur

Aliberti S, Masefield S, Polverino E, et al. EMBARC Study Group. Research priorities in bronchiectasis: a consensus statement from the EMBARC Clinical Research Collaboration. Eur Respir J. 2016;48(3):632-47. doi: 10.1183/13993003.01888-2015. PubMed PMID: 27288031.