Algemene inleiding

Aanleiding

Kindermishandeling is een lastig en gevoelig onderwerp voor alle (zorg)professionals die er mee te maken krijgen. Blauwe plekken kunnen een uiting zijn van kindermishandeling. Tot nu toe ontbrak voor de Nederlandse situatie een handleiding over blauwe plekken bij kinderen in relatie tot een vermoeden op kindermishandeling.

 

Epidemiologie

Op basis van de nationale prevalentiestudie kwam naar voren dat er 760 nieuwe gevallen van kindermishandeling werden vermoed in de onderzoeksgroep in de periode van september tot december 2010, waarvan 137 lichamelijke kindermishandeling (1). De prevalentie van kindermishandeling in Nederland werd in dezelfde studie berekend op 34/1000, met een totaal van 118.836 kinderen per jaar en van lichamelijke kindermishandeling op 4,7/1000, met een – berekend - totaal van 16247 kinderen per jaar (1).

 

De werkelijke incidentie en prevalentie van lichamelijke kindermishandeling is niet bekend. In welvarende landen worden elk jaar ongeveer 4% tot 16% van de kinderen lichamelijk mishandeld (2). Lichamelijke kindermishandeling komt op alle leeftijden voor, met een gelijke verdeling tussen jongens en meisjes (3). Binnen alle etnische groeperingen en sociaaleconomische groepen komt lichamelijke kindermishandeling voor (4).

Herkenning kindermishandeling

Bij lichamelijk mishandelde kinderen zijn blauwe plekken de meest voorkomende bevinding (5;6). Lichamelijke mishandeling is één van de meest voorkomende vormen van kindermishandeling gezien door artsen (7). Kindermishandeling wordt echter niet altijd als zodanig herkend. Uit een onderzoek naar fatale kindermishandeling bleek dat 30% van de kinderen in het jaar voor overlijden, en 19% van de kinderen in de maand voor overlijden door een arts waren gezien (8). Blauwe plekken zijn soms het enige teken dat er sprake is van kindermishandeling en kunnen de enige waarschuwing zijn voor een (bijna) fatale afloop van lichamelijke kindermishandeling (9).

Huisartsen op de huisartsenpost (HAP) herkennen kindermishandeling niet in 71% van de consulten die sterk verdacht zijn voor kindermishandeling (10). Ook op de spoedeisende hulp (SEH) wordt het vaak niet herkend (11). Het onderscheid tussen accidentele en niet-accidentele blauwe plekken is lastig te maken.

 

Lange termijn effecten

Kindermishandeling heeft significante lange termijn gevolgen (12-17). Kinderen die slachtoffer zijn geworden van lichamelijke mishandeling ontwikkelen eerder gedragsproblemen (3). Tevens is er een sterke associatie tussen kindermishandeling en posttraumatische stressstoornis en criminaliteit (18). Kindermishandeling kan zich voortzetten van generatie op generatie.

 

Definities

In de Jeugdwet is kindermishandeling gedefinieerd als:

‘Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigde of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Jeudgwet 2015).
Er wordt ook wel de volgende definitie van Baartman gebruikt: ‘Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind’(19).

Een blauwe plek is meestal een hematoom; dat is een onderhuidse bloeduitstorting, waarvoor vrijwel altijd uitwendige werking van stomp mechanisch geweld nodig is (4). Hierbij vindt door de inwerking van geweld schade plaats aan de bloedvaten en ontstaat er bloedverlies terwijl de huid intact blijft. Het hematoom dat hierdoor ontstaat is deels het gevolg van uittreden van bloed en deels het gevolg van een ontstekingsreactie. Blauwe plekken kunnen ook ontstaan als gevolg van stollingsstoornissen waarvoor niet altijd stomp mechanisch geweld nodig is.
In de richtlijn wordt uitgegaan van blauwe plekken als onderhuidse bloeduitstorting.
 
Een blauwe plek kan door een trauma (accidenteel, niet-accidenteel) of in het kader van ziekte ontstaan (al dan niet na ‘minor trauma’). Onder accidenteel wordt ‘bij toeval, of als gevolg van een ongeluk’ verstaan. Ook wel: per ongeluk. Onder niet-accidenteel wordt ‘niet door toeval, niet als gevolg van een ongeluk’, en dus toegebracht, verstaan.

Voor de medische professional is in de module ‘Medische zorg bij blauwe plekken’ een differentiaal diagnose van blauwe plekken te vinden, waarin blauwe plekken als uiting van ziekte besproken worden.

 

In deze richtlijn zal gesproken worden over ‘toegebracht letsel’. Hieronder valt letsel dat bewust of onbewust is toegebracht.

 

Onder kinderen verstaan we elke persoon tot de leeftijd van 18 jaar.

 

Onder pre-mobiel wordt ‘nog niet mobiel’ verstaan, dus voordat het kind zelf gaat kruipen of lopen. Hieronder het verloop van de grove motorische ontwikkeling (tabel 1). De tabel geeft de Denver II ontwikkelingsscreeningtest weer (20). De Denver II is ontwikkeld in de Verenigde Staten en is gebaseerd op gezonde a term geboren kinderen. De Denver II laat de grote spreiding in ontwikkeling zien, en tevens een vroegste leeftijd waarop kinderen al bepaalde motorische vaardigheden kunnen hebben ontwikkeld.

 

Tabel 1. Verloop grove motorische ontwikkeling (20)

Percentage kinderen bezit functie	25%	50%	75%	90%
Omrollen	10 weken	15 weken	19 weken	24 weken
Zitten zonder hulp	19 weken	25 weken	28 weken	30 weken
Staan met vasthouden	28 weken	32 weken	34 weken	37 weken
Los staan	41 weken	50 weken	54 weken	59 weken
Los lopen	11 maanden	12,5 maanden	13,5 maanden	15 maanden