Casuïstiek bij blauwe plekken

De stroomdiagrammen besproken in deze richtlijn worden hieronder geïllustreerd met een aantal voorbeelden.

 

Casuïstiek

Casus 1

Vijfjarig jongetje met blauwe plekken op de onderbenen.

De leerkracht ziet tijdens het gymuurtje op maandag dat A uitgebreide blauwe plekken heeft op de onderbenen. Eerder had de leerkracht deze nog niet opgemerkt. Hij vraagt het jongetje hoe hij aan deze plekken komt (zie richtlijnen voor communicatie). Het jongetje antwoordt dat hij afgelopen zaterdag flink gevoetbald heeft met z’n vader en dat het daar misschien door komt. Hij heeft geen pijn van de blauwe plekken.

Conclusie:

Eventueel nog veiligheid leefomgeving doornemen. In ieder geval even terugkoppeling naar de ouders dat hierover gesproken is met A. Delen de ouders de mening dat dit waarschijnlijk door het voetballen komt? Zie de module ‘Communicatie ouders & kind bij blauwe plekken’. Dan afsluiten.

 

Casus 2

Zes maanden oude zuigeling B met blauwe plekken op de wang.

De kinderopvangster ziet een blauwe plek op de linkerwang, mogelijk twee kleine blauwe plekken naast elkaar. Het kind functioneert normaal.

De kinderopvangster weet dat elke blauwe plek bij een zuigeling aandacht behoeft. Zij checkt in de richtlijn blauwe plekken dat dit ongewone locaties zijn van blauwe plekken, waarvoor geen acute medische zorg nodig is en geen acuut gevaar voor het kind. Zij besluit, na overleg met een collega, om de ouders nog diezelfde dag te vragen hoe B aan deze blauwe plekken komt. Ouders reageren ontwijkend, weten het niet. De kinderopvangster dringt aan op huisartsenbezoek door ouders in verband met deze blauwe plekken. De volgende dag vraagt de kinderopvangster of ouders met B bij de huisarts zijn geweest. Ouders geven aan dat ze het niet nodig vonden. De kinderopvangster geeft aan dat zij zorgen heeft rond deze blauwe plekken. Dergelijke plekken ontstaan niet vanzelf: mogelijk toegebracht letsel. Zij geeft aan dat ze zal overleggen met Veilig Thuis (VT) en dat het kan dat zij een bezoek zullen brengen aan de ouders (handel volgens meldcode). Zij belt nog diezelfde dag met VT. VT vraagt om een melding om nader onderzoek in te kunnen stellen. VT acht na overleg met de politie DNA-onderzoek niet zinvol, maar gaat nog diezelfde dag op bezoek bij ouders en stelt verder onderzoek in naar de toedracht. VT besluit te verwijzen naar een regionaal ziekenhuis met forensisch medische expertise bij kinderen (FMEK). In het betreffende centrum vindt, naast top-teen onderzoek, uitgebreid onderzoek plaats naar een mogelijke ziekte (stollingsonderzoek) en naar mogelijke uitingen van kindermishandeling (skeletstatus en CT-scan hoofd, consult oogarts). De letsels worden vastgelegd door de fotograaf. De letsels worden uitgebreid beschreven en vastgelegd volgens de richtlijn van het FMG. Bij aanvullend onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Het kind wordt opgenomen ter observatie. Bij observatie blijkt het kind langzaam te drinken waar ouders gefrustreerd van raken. Ouders grijpen in met (forse) stimulatie van de wangspieren door flink in de wangen te knijpen. Hoogstwaarschijnlijk zijn de blauwe plekken een gevolg van de ‘vingerafdrukken’ van de ouders. Ouders worden hiermee geconfronteerd en beamen dit. Met ouders wordt door VT een veiligheidsplan opgesteld. Ouders krijgen thuisondersteuning door een verpleegkundige rond de voeding van de baby. Bovendien krijgen ze Infant Mental Health aangeboden om de positieve interactie tussen ouders en kind te bevorderen. VT overlegt met politie over het strafbare feit en blijft daarnaast de ouders 6 maanden volgen.

 

Casus 3

Tweejarig jongetje met blauwe plekken op de buik en rond de tepels. Deze blauwe plekken zouden vannacht zijn ontstaan. Moeder trof het jongetje middenin de nacht aan met blauwe plekken. Het raam stond open. Moeder verdenkt ‘geesten’.

Moeder bezoekt ’s ochtends de huisarts in verband met deze blauwe plekken (medische zorg).

Het gaat hier om een zeer alarmerend verhaal. Ten eerste vanwege de blauwe plekken op de buik (pas op dat er geen inwendige bloedingen zijn) en vanwege de ‘zuigplekken’ rond de tepels. Daarnaast is de toedracht die moeder vertelt zeer alarmerend. Het zou om een psychotische moeder kunnen gaan. Het gaat vrijwel zeker om toegebracht letsel.

De huisarts besluit direct in te sturen voor medische zorg en zoekt een ziekenhuis waar ook voldoende FMEK aanwezig is, zie tabel 1 in de module ‘Duiding van het letsel bij blauwe plekken’. In het ziekenhuis wordt, naast top-teen onderzoek, direct verder onderzoek gedaan naar mogelijk vrij bloed in de buikholte (echografie) en uitgebreid bloed- en stollingsonderzoek (zie de module ‘Medische zorg bij blauwe plekken’), waarbij geen afwijkingen gevonden worden. Daarna worden de letsels fotografisch vastgelegd en worden de letsels beschreven volgens de richtlijn van de FMG.

Vanuit het ziekenhuis wordt een melding gedaan bij VT (veiligheid). Tevens zal VT met politie overleggen over deze ernstige vorm van kindermishandeling (moeder wilde geen aangifte doen). De politie vraagt om DNA-onderzoek in verband met de mogelijke zuigplekken rond de tepel en de onduidelijke toedracht. De moeder wordt uitgebreid door de politie gehoord. Van moeder, kind en arts die eerder lichamelijk onderzoek heeft verricht bij het kind, worden DNA-referentiemonsters afgenomen. Bij DNA-onderzoek wordt (naast het DNA van het kind) alleen DNA van moeder aangetroffen, hetgeen helaas geen bewijs oplevert (omdat dit jongetje altijd DNA van moeder bij zich zal dragen).

VT doet verder onderzoek en de zeer zorgelijke thuissituatie wordt bevestigd. VT vraagt bij de Raad van Kinderbescherming om verder onderzoek. Uiteindelijk wordt door de kinderrechter een uithuisplaatsing en onder toezichtstelling uitgesproken. Moeder wordt behandeld voor de psychiatrische stoornis.

 

Casus 4

Meisje D, 5 jaar, wordt op de WC geholpen door de leerkracht bij het billen afvegen. De leerkracht ziet een blauwe plek op de binnenkant van haar bovenbeen. Ze vraagt aan D hoe ze daaraan komt. D begint te huilen en vertelt dat ze elk weekend naar haar vader moet en dat hij vervelende dingen met haar doet, op de bank, terwijl hij zelf naar films kijkt. Hij zit aan haar plassertje en het doet pijn. De juf vindt dit een zeer alarmerend verhaal en overlegt met de jeugdarts wat te doen. De jeugdarts besluit om diezelfde dag moeder uit te nodigen op zijn spreekuur om haar te confronteren met dit verhaal. Moeder is niet op de hoogte, schrikt enorm, en zegt dat ze er alles aan wil doen om de onderste steen boven te krijgen. Moeder doet diezelfde dag een melding bij VT en aangifte bij de politie. D wordt verteld dat moeder op school langs is geweest, en wat nu de verdere vervolgstappen zullen zijn. Het laatste contact met vader zou enkele dagen geleden zijn. De politie wil sporenonderzoek en letsels laten vastleggen. D wordt gezien in één van de ziekenhuizen met FMEK door de kinderarts samen met de forensisch arts met aandachtsgebied kinderen. Vader wordt op de hoogte gebracht door moeder dat verder onderzoek plaatsvindt. Eerst wordt het sporenonderzoek afgenomen, daarna monsters voor eventuele SOA’s. Er worden foto’s gemaakt, ook van de blauwe plek en de letsels worden beschreven volgens de richtlijn van het FMG. D wordt gehoord door de politie.