Indicatoren

Inleiding

In de gezondheidszorg anno 2016 zijn kwaliteit en transparantie belangrijke onderwerpen. Dit is terug te zien in de ontwikkeling van richtlijnen voor medisch handelen en indicatoren om dit handelen te kunnen meten. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie verwacht met deze indicatorenset een stimulans te geven aan professioneel handelen in de neurologie en bij andere medisch specialismen betrokken bij de behandeling van carpaletunnelsyndroom en zo te komen tot steeds betere patiëntenzorg.

 

Doel van de indicatorenset

Het doel van de indicatorenset is om kwaliteit van zorg en implementatie van de richtlijn Carpaletunnelsyndroom te kunnen meten in de tweede lijn.

 

Algemene informatie betreffende indicatoren

Meten van kwaliteit

Het primaire doel van kwaliteitsmeting voor medisch specialisten is het verbeteren van kwaliteit van zorg door het inzichtelijk maken (meten) van uitkomsten, processen, randvoorwaarden en structuren. Door inzichtelijk te maken hoe de zorg geleverd wordt kunnen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering worden geïdentificeerd. Door het aanpakken van deze punten wordt de kwaliteit van zorg beter. Goede kwaliteit van zorg wordt gedefinieerd als zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig en efficiënt is en die toegankelijk is voor iedere zorgvrager uit de bevolking.

 

Het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten heeft als uitgangspunt continue verbetering en borging van kwaliteit van zorg. Belangrijke doelstelling is dan ook het realiseren van verbeteringen door middel van het realiseren van een kwaliteitscyclus. Een geïntegreerd kwaliteitsbeleid kenmerkt zich door onderlinge samenhang van de verschillende basisinstrumenten in een kwaliteitscyclus (zie ook figuur 1). Richtlijnen vormen als professionele standaard de basis voor goede zorg. Op basis van de richtlijnen worden indicatorensets ontwikkeld. Indicatoren (en kwaliteitsregistraties) helpen de specialist om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het eigen handelen (kwaliteitsmeting). Het gebruik van richtlijnen en indicatoren wordt gestimuleerd wanneer ze worden ingepast in de methodiek van de kwaliteitsvisitatie. Anderzijds kan de kwaliteitsvisitatie informatie opleveren over gebieden waarin behoefte is aan nieuwe richtlijnen of aan ondersteuning bij implementatie van richtlijnen. Tenslotte wordt de kwaliteitscyclus ook bevorderd wanneer er aandacht besteed wordt aan richtlijnen en kwaliteitsmeting in bij- en nascholing.

 

Figuur 1 Kwaliteitscyclus

 

Onderbouwing

Idealiter worden indicatoren afgeleid van een bestaande richtlijn of zijn anderszins evidence based. Dit is echter lang niet altijd mogelijk. In dat geval zal genoegen moeten worden genomen met de consensus van een aantal deskundigen (expert opinion).

 

Soorten indicatoren

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg (Lawrence, 1997)[1]. Een indicator is dus het middel waarmee de kwaliteitsmeting wordt uitgevoerd. Het definiëren van een indicator is het operationaliseren van wat je wilt meten. Om een indicator te gebruiken is informatie nodig en wordt op basis van deze informatie een berekening gedaan.

 

Over het algemeen wordt er een indeling gemaakt in drie typen indicatoren, namelijk structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (Donabedian, 1980)[2].

Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is ‘De aanwezigheid van een stroke unit’.

 

Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een procesindicator is ‘Percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig onderzoek krijgt’.

 

Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk te herleiden tot kwaliteit van directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is Percentage klinisch geopereerde patiënten met ernstige postoperatieve pijn (VAS/NRS/VRS>7) op enig moment in de eerste 72 uur postoperatief.

 

Methodiek

Werkwijze

In een aantal vergaderingen heeft de werkgroep Carpaletunnelsyndroom een selectie gemaakt van de aanbevelingen van de richtlijn Carpaletunnelsyndroom die in aanmerking kwamen voor kwaliteitsverbetering of de andere bovengenoemde doelen. Daarna is in een aantal vergaderingen gekomen tot concretisering en afbakening van de indicatoren. De indicatoren zijn samen met de richtlijn Carpaletunnelsyndroom ter commentaar voorgelegd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen; en na aanpassingen op basis van feedback, ter autorisatie aangeboden samen met de richtlijn.

 

Resultaat

Het betreft een indicatorenset gemaakt door en voor medisch specialisten betrokken bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met carpaletunnelsyndroom. Er is een selectie gemaakt van de onderwerpen die, naar mening van de werkgroep, het meest relevant zijn en daardoor de meeste prioriteit hebben. Er is hierbij aansluiting gezocht bij de aanbevelingen van de richtlijn Carpaletunnelsyndroom. Daarnaast moesten de indicatoren, direct of indirect, beïnvloedbaar zijn door de beroepsgroep. Bovendien werd gezocht naar indicatoren die verschillen tussen instellingen kan detecteren. Er is gekozen voor een mix van indicatoren op verschillende kwaliteitsdomeinen, die valide zijn als maat voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast dient er een juiste balans te zijn tussen belang en administratielast. De gekozen indicatoren zijn betrouwbaar en valide.

 

Overzicht indicatoren

Er werden drie indicatoren ontwikkeld; één procesindicator, twee structuurindicatoren en nul uitkomstindicatoren.

 

De drie indicatoren zijn:

	Indicator	Type
1	Structurele vastlegging van uitkomst van operatieve behandeling	structuur
2	Percentage patiënten waarbij binnen 6 weken na operatievebehandeling een evaluatie van het postoperatief herstel heeft plaatsgevonden	proces
3	Aanwezigheid van lokaal zorgpad voor CTS	structuur

 

In onderstaande paragrafen worden de indicatoren verder uitgewerkt.

 

Factsheets indicatoren

 

Vastleggen uitkomst operatieve behandeling

Structurele vastlegging van uitkomst van operatieve behandeling
Operationalisatie	Wordt bij de operatieve behandeling van CTS structureel en prospectief de uitkomst van de CTS zorg geregistreerd?
Teller	Niet van toepassing
Noemer	Niet van toepassing
Type indicator	structuurindicator
In- en exclusiecriteria	Onder structurele registratie van de uitkomsten van CTS zorg wordt verstaan dat bij de patiënten die wegens CTS geopereerd worden, minimaal één van de volgende zaken worden vastgelegd, voor en na behandeling: -          een PROM, bij voorkeur BCTQ-DLV -          een OOM -          een aanvullende vraag (alleen na de operatie) die betrekking heeft op de algehele tevredenheid van de patiënt over het bereikte resultaat, bijvoorbeeld: ‘Bent u tevreden over het resultaat?’ of ‘Zou u de behandeling aanraden aan anderen?’.
Kwaliteitsdomein	-          Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. -          Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Het doel van deze indicator is om het structureel vastleggen van de ernst van de klachten voor en na operatie en de tevredenheid van de patiënt met de behandeling, te implementeren in de Nederlandse ziekenhuizen en behandelcentra die deze ingreep uitvoeren.

 

Korte termijn doel is om de zorgaanbieders ertoe te brengen om het gebruik van een vorm van gestandaardiseerd toepassen van uitkomstinstrumenten, te implementeren. Lange termijn doel is vervolgens om landelijk dezelfde uitkomstmaten te rapporteren om zodoende de kwaliteit van chirurgisch handelen te objectiveren, zodat vergelijking tussen de verschillende zorgaanbieders mogelijk wordt. Patiënten en verzekeraars kunnen middels deze vergelijking beter sturen. Gezien het feit dat er een behoorlijke variatie bestaat in Nederland ten aanzien van de ervaring met de operatie (aantallen) en achtergrondkennis bij de operateur, de toegepaste techniek, het al dan niet toepassen van perioperatieve paramedische begeleiding en de achtergrond van de specialist (van welk specialisme afkomstig), is er mogelijk sprake van een grote variatie in outcome. Mocht dit zo zijn dan zal middels een natuurlijk proces (individuele keuze van de patiënten enerzijds en kritische houding van de zorgverleners anderzijds) en sturing door de zorgverzekeraars (selectieve inkoop) een verbetering van de uitkomstresultaten het gevolg zijn.

 

Definities

CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld.

PROMs: Patiënt Reported Outcome Measures

BCTQ-DLV: Boston Carpal Tunnel Questionnaire-Dutch Language Version

OOMs: Objective Outcome Measures

 

Registreerbaarheid

Er is sprake van een minimale tijdsinvestering om deze indicator te registreren. Feitelijk gaat het alleen om ‘ja’ of ‘nee’ op de gestelde, duidelijk gedefinieerde, vraag/indicator.

 

Mogelijke verstorende factoren

Op dit moment is er geen sprake van een mogelijke verstorende factor. Men meet systematisch uitkomst of niet. Wanneer uiteindelijk de resultaten van deze uitkomstmaten een kwaliteitsindicator gaan vormen, is bias mogelijk. Mogelijke verstorende factoren zouden dan kunnen zijn: leeftijd, duur van de klachten, co-morbiditeit zoals DM, kortom het feit of een patiënt valt onder tweedelijns of derdelijns zorg. Juist ook om deze reden zal een her-operatie in dat geval een exclusiecriterium moeten zijn.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van deze indicator.

 

Structurele evaluatie herstel van de operatie

Percentage patiënten waarbij zes tot 12 weken na de operatieve behandeling een evaluatie van het postoperatief herstel heeft plaatsgevonden
Operationalisatie	De percentage patiënten waarbij binnen 6 weken na een operatieve CTS-behandeling een evaluatie van de operatie heeft plaatsgevonden.
Teller	Alle patiënten die een operatieve CTS-behandeling hebben ondergaan en die binnen 6 weken minstens één keer een follow-up contact hierover hebben gehad met een zorgprofessional.
Noemer	Alle patiënten bij wie de diagnose CTS is gesteld en bij wie een operatieve behandeling is afgesproken.
Type indicator	Procesindicator
In- en exclusiecriteria	Inclusiecriteria: patiënten onder behandeling voor CTS-klachten, bij snijdende specialismen in de tweede en derde lijn. operatieve behandeling van CTS kan zijn eventueel kan de evaluatie ook telefonisch plaatsvinden, bijvoorbeeld bij een lange reistijd en mits in goed overleg met patient   Exclusiecriteria: patiënten waarbij in de afgelopen 6 wekende diagnose CTS is gesteld en een operatieve behandeling is uitgevoerd, maar die de follow-up nog niet hebben kunnen afmaken patiënten die vervolgafspraken hebben geweigerd. Dit moet zijn vastgelegd in het patiëntendossier.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

De werkgroep onderkent het belang van een consequente follow-up voor alle patiënten die zijn behandeld (conservatief of operatief) voor CTS in de tweede of derde lijn. Er is geen wetenschappelijke evidence beschikbaar voor de toegevoegde waarde van een nacontrole na het instellen van een behandeling. Echter, de werkgroep is van mening dat dit onderdeel hoort uit te maken van good clinical care voor patiënten met CTS.

 

Definities

CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld.

 

Registreerbaarheid

Het streven is om de gegevens automatisch op te kunnen halen vanuit de EPD. De werkgroep is van mening dat de registratielast opweegt tegen het belang van de indicator.

 

Mogelijke verstorende factoren

Door het uitsluiten van de patiënten die een nacontrole weigeren zal casemix worden voorkomen. De werkgroep is van mening dat er bij deze indicator geen sprake van zijn geen case-mix of bias.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep heeft de verwachting dat deze indicator niet leidt tot ongewenste effecten.

 

Aanwezigheid van een lokaal zorgpad voor CTS

Aanwezigheid van locale zorgpad voor CTS
Operationalisatie	Aanwezigheid van een lokaal zorgpad voor CTS
Teller	Niet van toepassing
Noemer	Niet van toepassing
Type indicator	Structuurindicator
In- en exclusiecriteria	In een dergelijk zorgpad worden lokale afspraken t.a.v. inhoud, organisatie, logistiek en afstemming tussen instellingen voor patiënten met CTS vastgelegd. In het CTS-zorgpad dienen minimaal de stappen, zoals beschreven in de flowchart, te worden vastgelegd, alsmede wie hiervoor verantwoordelijk is.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit: het leveren van efficiënte, nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis en afspraken binnen de beroepsgroepen. Tijdigheid: het leveren van de juiste zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers.
Meetfrequentie	Eenmaal per jaar
Verslagjaar	2018
Rapportagefrequentie	Eenmaal per jaar

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Het doel van deze indicator is om te evalueren of er een lokaal zorgpad is opgezet voor de diagnostiek en behandeling van CTS. Zoals beschreven in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’ heeft de werkgroep uit de praktijk de indruk dat de diagnostiek van CTS in de Nederlandse ziekenhuizen momenteel vaak in dergelijke zorgpaden georganiseerd is. In enkele gespecialiseerde handenklinieken is het hele pad van diagnostiek tot interventie in één setting ondergebracht, in veel algemene ziekenhuizen zijn verwijs- en werkafsrpaken met de verschillende betrokken zorgverleners (huisartsen/verwijzers, neurologen, chirurgen, therapeuten). Er is geen onderzoek beschikbaar voor de Nederlandse situatie dat het verschil in effectiviteit en kwaliteit van deze zorgpaden systematisch geëvalueerd heeft. Desondanks is de werkgroep ven mening dat zinvol en efficiënt is om de zorg voor diagnostiek en behandeling van CTS met de betrokken disciplines in 1e en 2e/3e lijn of ZBC in een lokaal zorgpad te organiseren. Dit sluit tevens aan bij het huidige Normendocument van de NVN 2016, waarin norm 1.1 vraagt dat er gestandaardiseerde zorgpaden voor de belangrijkste ziektebeelden met complexe en/of multidisciplinaire zorg, waar de richtlijnen van de NVN een onderdeel van vormen, zijn.

 

Definities

CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld.

 

Zorgpad of zorgtraject: de verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie (KPMG, 2013). In het CTS-zorgpad dienen minimaal de stappen, zoals beschreven in de flowchart, te worden vastgelegd, alsmede wie hiervoor verantwoordelijk is.

 

Registreerbaarheid

Deze indicator kan desgewenst worden getoetst met de instrumenten ten behoeve van kwaliteitsvisitatie door de wetenschappelijke vereniging. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering die nodig is om de gegevens te verkrijgen opweegt tegen de waarde van de indicator.

 

Mogelijke verstorende factoren

De werkgroep is van mening dat bij het meten van deze structuurindicator er geen risico is op misinterpretatie van resultaten door casemix of bias.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep is van mening dat door het gebruik van deze indicator er geen risico is op ongewenste effecten.

 

Literatuur

http://www.kpmg.com/NL/nl/IssuesAndInsights/ArticlesPublications/Documents/PDF/Healthcare/Zorgpaden-zoals-zorgpaden-bedoeld-zijn1.pdf