Implementatie tabel

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of 3-5 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Maak op basis van het aanwezig zijn van typische kenmerken uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS: a) klassiek CTS (zie definitie in inleidend hoofdstuk), b) mogelijk CTS, c) CTS onwaarschijnlijk Indien klassiek CTS wordt vastgesteld kan direct worden overgegaan tot het bespreken van de behandelopties. Bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen.	< 1 jaar	Bij minstens 50% van patiënten geen aanvullend onderzoek nodig* Besparing: jaarlijks 27000 x € 122,90** = € 3.321.000,-	Vertrouwen beroepsgroep in klinisch oordeel bij klassiek CTS	Gebrek aan vertrouwen in klinisch oordeel (dan "mogelijk CTS" en alsnog aanvullend onderzoek) Verzet vanuit beroepsgroep door verlies aan omzet in diagnostisch specialisme	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Gebruik een vragenlijst niet als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en QuickDASH bedoeld.	< 1 jaar	Geen	Geen	Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Gebruik het handdiagram niet als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom.	< 1 jaar	Geen	Geen	Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Gebruik geen provocatietesten voor het stellen van de diagnose CTS.	< 1 jaar	Geen	Geen	Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Aanvullend onderzoek
Bij de keus tussen zenuwgeleidingsonderzoek of echografie bij patiënten die klinisch worden verdacht van CTS en niet eerder behandeld zijn, dient de behandelaar te kiezen voor het onderzoek wat in het betreffende centrum beschikbaar is en betrouwbaar kan worden uitgevoerd, waarbij gezien de patiëntvriendelijkheid de voorkeur uit gaat eerst echografie te verrichten.	1-3 jaar	Een lichte besparing ten opzichte van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) vanwege lagere verrichtingprijs voor deze echografie (varieert per centrum)	1) aanwezigheid van een echo-apparaat aanwezig is, geschikt voor musculoskeletale echografie met een lineaire breedbandprobe met minstens 11 MHz instelling voor het maken van echografieen van de nervus medianus 2) er minstens één persoon werkzaam is in het ziekenhuis die bevoegd en bekwaam is in verrichten van een zenuwechografie van de n. medianus in het traject van de onderarm, pols en hand.	Ontbreken van juiste apparatuur of adequaat geschoold personeel voor het verrichten van zenuwechografie	Richtlijn en indicator uitrollen naar beroepsgroepen via kwaliteitseisen en visitaties Diagnoastische vakgroepen investeren in adequate apparatuur en personeel	Beroepsverenigingen, vakgroepen, MSB/ziekenhuisdirecties
Indien zenuwechografie beschikbaar is, gaat op basis van patiëntvriendelijkheid de voorkeur ernaar uit om zenuwechografie als eerste aanvullend onderzoek te verrichten.	1-3 jaar	Een lichte besparing ten opzichte van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) vanwege lagere verrichtingprijs voor deze echografie (varieert per centrum)	1) aanwezigheid van een echo-apparaat aanwezig is, geschikt voor musculoskeletale echografie met een lineaire breedbandprobe met minstens 11 MHz instelling voor het maken van echografieen van de nervus medianus 2) er minstens één persoon werkzaam is in het ziekenhuis die bevoegd en bekwaam is in verrichten van een zenuwechografie van de n. medianus in het traject van de onderarm, pols en hand.	Ontbreken van juiste apparatuur of adequaat geschoold personeel voor het verrichten van zenuwechografie	Richtlijn en indicator uitrollen naar beroepsgroepen via kwaliteitseisen en visitaties Diagnoastische vakgroepen investeren in adequate apparatuur en personeel	Beroepsverenigingen, vakgroepen, MSB/ziekenhuisdirecties
Verricht zenuwgeleidingsonderzoek indien (1) zenuwechografie niet beschikbaar is als onderzoek van eerste keus, (2) indien de zenuwechografie negatief is bij een klinisch hoge verdenking op een CTS. Verricht aanvullende zenuwechografie als initieel zenuwgeleidingsonderzoek negatief is bij een klinisch hoge verdenking op een CTS.	< 1 jaar	Een besparing omdat slechts een deel van de patiënten dit onderzoek nu hoeft te ondergaan en klinische diagnostiek of kliniek + echografie goedkoper is dan EMG	geen	Zorgverzekeraars stellen nu verrichten van EMG als kwaliteitseis, dit beleid zal moeten worden aangepast	Overleg met zorgverzekeraars over huidige indicator EMG	Beroepsverenigingen
Gebruik een toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse opnames ter hoogte van het os pisiforme als parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentie waarde.	< 1 jaar	geen	zie echografie	geen	Scholing personeel voor adequaat verrichten zenuwechografie Landelijke kwaliteitseisen zenuwechografie opstellen	Vakgroepen Beroepsverenigingen
Informatievoorziening
Vraag naar de fysieke belasting van pols en handen in ADL, werk en hobbies als onderdeel van de anamnese bij verdenking op een CTS, en neem het antwoord mee in het gesprek over behandelopties voor de klachten.	< 1 jaar	geen	ontwikkeling van een goede keuzehulp voor zowel patiënt als arts	mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn en Consultkaart naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties. Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie Consultkaart.	< 1 jaar	geen	geen	mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep: Ernst van de klachten voor operatie (hoe ernstiger hoe meer kans op verbetering) Atrofie van de duimmuis (indien aanwezig minder kans op verbetering) Bilaterale klachten (indien aanwezig minder kans op verbetering) Het hebben van diffuse pijnklachten in de weke delen elders in het lichaam (indien aanwezig minder kans op verbetering) het hebben van een polyneuropathie bij diabetes mellitus (indien aanwezig minder kans op verbetering).	< 1 jaar	geen	geen	mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen	Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen

Behandeling: operatief
Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg hiervoor het gebruik van de Consultkaart CTS.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Evalueer het postoperatieve beloop en herstel binnen zes weken.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Behandel een klassiek CTS operatief alleen zonder aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose indien dit binnen een lokaal zorgpad CTS gebeurt.	1-3 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Indien u het effect van de operatie wilt meten, leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6 maanden na operatieve behandeling.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Behandeling: conservatief - handtherapie
Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of een van de volgende mogelijkheden. Dit geldt ook voor patiënten tijdens de zwangerschap. 1) Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en activiteiten, beloop en prognose. 2) Spalk: Tijdelijk gebruik van een spalk, waarin de pols in een neutrale stand gehouden wordt. De aanbeveling is dat de spalk enkel ’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten gedragen wordt. Doorgaans volstaat een confectie spalk. Indien een dergelijke spalk niet comfortabel zit, kan overgegaan worden naar een op maat gemaakte spalk. Deze aspecten kunnen aan bod komen tijdens een gesprek met de behandelende arts of een éénmalige sessie bij een gespecialiseerde handtherapeut, of fysiotherapeu.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Evalueer het effect van het afwachtend of conservatief beleid na 6 tot 12 weken. Evaluatie en nacontrole dienen eerder plaats te vinden als restklachten daartoe aanleiding geven.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Behandeling: conservatief - injectietherapie
Behandel CTS met corticosteroïd injecties wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van de Consultkaart CTS.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Evalueer het effect van de injectiebehandeling na 6 tot 12 weken, of eerder als de klachten daartoe aanleiding geven.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Recidief / recidu carpaletunnelsyndroom
Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, een residu CTS (dat wil zeggen CTS-klachten die niet of nauweijks verminderd zijn door eerdere behandeling, bijvoorbeeld door onvoldoende klieven van het ligament), mogelijk iatrogeen letsel, en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Bespreek bij persisterende CTS-klachten (bij een juiste diagnose, dat wil zeggen een residu CTS) opnieuw operatieve exploratie van de carpale tunnel met klieven van mogelijke restanten van het ligament als behandeloptie.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Bespreek bij een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode), opnieuw operatief klieven van het ligament en behandeling van eventueel aanwezige perineurale fibrose.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Overweeg bij aanwezigheid van uitgebreide perineurale fibrose en/of adhesies een aanvullende behandeling zoals bijvoorbeeld interpositie van weefsel.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen
Evalueer het postoperatieve beloop en herstel binnen zes weken.	<1 jaar	Geen	Verspreiding van de richtlijn	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding van de richtlijn	NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen

Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.
Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.