Leeswijzer

Een nieuwe richtlijn opzet

Als houder van de CBO richtlijn Carpaletunnelsyndroom (2005) heeft de Nederlandse Vereniging voor Neurologie in 2014 het initiatief genomen de richtlijn te herzien. Deze herziening vond plaats binnen een veranderd format voor richtlijnontwikkeling, waarin tegenwoordig modulair wordt gewerkt en financiering beschikbaar is voor het uitwerken van een beperkt aantal vragen of thema's die op dit moment actueel worden geacht vanuit de deelnemende beroepsgroepen (de zogenaamde knelpunten). Dit in groot contrast met de vorige richtlijn uit 2005, die zeer breed multidisciplinair van opzet was en waarin de toenmalige wetenschappelijke stand van zaken rondom alle aspecten van het carpaletunnelsyndroom (CTS) kon worden uitgezocht en verwoord. De NVN heeft met de beschikbare middelen, na inbreng van belanghebbende partijen vanuit een Invitational Conference en overleg binnen de richtlijnwerkgroep, voor deze herziening een keuze gemaakt om voor een beperkt aantal vragen rondom CTS de wetenschappelijke stand van zaken sinds 2005 opnieuw middels literatuuronderzoek in kaart te brengen:

 

Dit betekent dat een aantal onderwerpen uit de vorige richtlijn niet herzien werden, zoals de waarde van het EMG onderzoek zelf, nieuwe inzichten ten aanzien van arbeid en CTS en de behandeling van CTS bij mensen met relevante co-morbiditeit. De belangrijkste literatuurconclusies, overwegingen en aanbevelingen uit de oude CTS-richtlijn (2005) zijn terug te vinden in de bijlage van deze richtlijn. Deze onderwerpen werden in het voortraject niet geprioriteerd, omdat de inschatting van zowel de werkgroep als de Invitational Conference deelnemers was, dat de conclusies uit de vorige richtlijn niet wezenlijk veranderd waren of knelpunten vormden in de huidige klinische praktijk. De nieuwe modulaire opzet van de richtlijn brengt ook mee dat er geen uitgebreide inleiding in review-stijl over het onderwerp CTS werd toegevoegd. Voor meer informatie over epidemiologie, pathofysiologie, symptomen, de verschillende diagnostische testen, injectie- en operatietechnieken en complicaties wordt de lezer verwezen naar een van de beschikbare standaardteksten over de aandoening (Middleton, 2004; Padua, 2016).

 

Geen gouden standaard

Het carpaletunnelsyndroom bestaat uit symptomen die voorkomen bij compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. Zoals ook reeds verwoord in de richtlijn uit 2005 is er geen gouden standaard voor de diagnose CTS (Rutjes, 2007). Er is bij het CTS sprake van een syndroomdiagnose: er is geen universele consensus met betrekking tot de gevalsdefinitie en er is geen diagnostische referentie-standaard voor de diagnose die alle mensen met CTS insluit en alle mensen zonder CTS uitsluit. Het tot nu toe vooral gebruikte zenuwgeleidingsonderzoek heeft een sensitiviteit van ongeveer 85 tot 90%, en laat dus geen afwijkingen zien bij 10 tot 15% van de patiënten met klinisch een CTS, en ook de specificiteit ligt rond de 85% (Werner, 2011). Dit laatste gegeven heeft voor de werkgroep geleid tot de conclusie dat aanvullend onderzoek niet primair de basis kan vormen voor het stellen van de diagnose CTS. In de richtlijn wordt daarom de klinische diagnose bedoeld als het gaat om de diagnosen "klassiek" of "mogelijk" CTS. In de inleiding wordt de gevalsdefinitie verder uitgewerkt.

 

Shared decision making

De huidige richtlijnherziening vindt plaats in een tijd waarin er vanuit de wetenschappelijke verenigingen samen met zorgverzekeraars kritisch wordt gekeken naar wat zinvolle en efficiënte zorg is, en haakt aan bij o.a. het SEENEZ project (Stimuleer Effectieve en Elimineer Niet Effectieve Zorg). Het Visiedocument De Medisch Specialist uit 2015 benoemt o.a. shared desicion making, transparantie van kwaliteit en terugdringen van ongewenste praktijkvariatie als sleutelbegrippen voor de herinrichting van het zorglandschap. Vanwege het belang dat wordt gehecht aan shared decision making is naast de revisie van de richtlijn CTS binnen een apart project een consultkaart ontwikkeld voor het bespreken van behandelopties met de patiënt. De inhoud van deze consultkaart is afgestemd met de werkgroep en deze keuzehulp wordt nu samen met de richtlijn aangeboden.

 

Opzet richtlijn en manier van formuleren

Door de vaste opzet van richtlijnen vanuit de wetenschappelijke verenigingen volgens het AGREE II instrument (zie verder) zoals afgesproken binnen het Richtlijnen 2.0 kader, hebben de aanbevelingen een opgelegde manier van formuleren (in gebiedende wijs). Deze verplichting levert soms een spanningsveld op, met name bij aanbevelingen die vanuit de werkgroep zelf zinvol worden geacht maar waar de wetenschappelijke onderbouwing onvolledig of nog niet beschikbaar is. De werkgroep heeft gepoogd ook deze aanbevelingen zo zorgvuldig mogelijk te formuleren. In het vaste format van de richtlijn staan de evidentietabellen van het literatuuronderzoek tussen de tekst. Vanwege de vele pagina's die dit in beslag neemt, heeft de werkgroep omwille van leesbaarheid gekozen om deze tabellen tussen de lopende richtlijntekst uit te halen en te verplaatsen naar een bijlage.

 

In het vaste richtlijnformat is het momenteel ook verplicht om als werkgroep een implementatietabel, een aantal indicatoren en een aantal kennislacunes aan te geven. Deze zijn bedoeld voor de wetenschappelijke verenigingen, en worden door hen verder uitgewerkt waar dit nodig wordt geacht.

 

Tot slot

De werkgroep gaat uit van de integriteit van zorgverleners en verzekeraars, en geeft daarbij de richtlijn als professionele standaard voor de zorg voor patiënten met CTS.

 

Literatuur

http://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Visiedocument-De-Medisch-Specialist0-2015.pdf.

http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structuredfiles/2012/Eindrapport_adviescommissie_richtlijnen_okt20111.pdf.

Legemaate J. De juridische betekenis van gedragsregels, vakliteratuur en

richtlijnen. 1996.

Middleton SD, Anakwe RE.Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2014;349:g6437.

Padua L, Coraci D, Erra C, et al.Carpal tunnel syndrome: clinical features,

diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284.

Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, et al. Evaluation of diagnostic tests

when there is no gold standard. A review of methods. Health Technol Assess. 2007;11(50):iii, ix-51.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based

richtlijnontwikkeling. DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_7. Bohn Stafl eu Van Loghum, Houten. 2004.

Werner RA, Andary M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome.

Muscle Nerve. 2011;44(4):597-607. doi: 10.1002/mus.22208.