Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende aandoening bij volwassenen, met een prevalentie van ongeveer 6% in de algemene populatie en een incidentie van ongeveer 0,2% (Bongers, 2007; De Krom, 1992). De prevalentie is aanmerkelijk hoger in aanwezigheid van systemische aandoeningen, zoals diabetes, hypothyreoïdie en reuma. CTS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hoewel de aandoening zelden aanleiding geeft tot ernstige invaliditeit kan het syndroom wel aanleiding geven tot hinderlijke pijnklachten en sensibele en motorische veranderingen in de hand, met een negatief effect op de kwaliteit van leven, door onder andere verstoring van werk en slaap. Doordat veel verschillende disciplines patiënten met dit syndroom diagnosticeren en behandelen, is er behoefte aan een gezamenlijke richtlijn, waarin praktisch handreikingen worden geboden voor diagnostiek en behandeling.

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

In de huidige versie van de richtlijn uit 2005 wordt aanbevolen de klinische diagnose CTS te verifiëren met behulp van neurofysiologisch (dat wil zeggen zenuwgeleidings-) onderzoek, in elk geval als operatieve behandeling wordt overwogen. Er zijn echter meer recente aanwijzingen dat bij klassiek CTS deze diagnostiek beperkte aanvullende waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek (Claes, 2012, Graham, 2006; Graham, 2008; Jordan, 2002; Rutjes, 2007). De richtlijn dient daarmee een aanbeveling te geven bij welke patiënten of in welke situatie aanvullende diagnostiek geïndiceerd is.

Daarnaast is de laatste jaren veel ervaring opgedaan met echografie van de n. medianus om een compressie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er zijn aanwijzingen dat zenuwechografie dezelfde diagnostische waarde heeft als zenuwgeleidingsonderzoek (Fowler, 2014), waarbij echografie vanwege de patiëntvriendelijkheid de voorkeur zou kunnen hebben als eerste aanvullende diagnostiek. De richtlijn dient een uitspraak te doen over de rol van zenuwechografie in de diagnostiek van CTS.

De rol en verantwoordelijkheden van arts en patiënt veranderen geleidelijk binnen het medische proces. Meer nog dan in het verleden is het instellen van een behandeling een proces van gezamenlijk kiezen en beslissen (shared decision making) (Hageman, 2014). De richtlijn in combinatie met een Consultkaart (keuzehulp) (Consultkaart CTS, 2016) biedt bij voorkeur een handreiking voor de arts om samen met de patiënt tot een individueel op maat gemaakte beslissing te komen over hoe CTS te behandelen.

Tot slot is het momenteel uit de literatuur nog onduidelijk wat te doen indien de klachten ondanks chirurgische behandeling terugkomen. De richtlijn wil een advies geven over wat te doen bij een dergelijk recidief.

Indien herziening van een richtlijn: waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten?

Zie bovenstaande; tevens is de vorige richtlijn meer dan 10 jaar oud en er zijn verschillende studies met nieuwe inzichten en informatie over de diagnostiek en behandeling van CTS. De vorige richtlijnversie leunt zwaar op het aanvullend zenuwgeleidingsonderzoek voor het stellen van de diagnose CTS en geeft aan dat door de huisarts niet meer dan de "waarschijnlijkheidsdiagnose" CTS mag worden gesteld. Omdat een deel van de klachten van patiënten met CTS zich echter niet laten meten middels zenuwgeleidingsonderzoek (met name positieve symptomatologie zoals paresthesieën en pijn), is de werkgroep van mening dat een kritische beschouwing van de rol van dit neurofysiologisch onderzoek binnen de diagnostiek noodzakelijk is. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat zenuwechografie ook een rol kan spelen in de diagnostiek van een CTS.

Daarnaast is de keuze voor een behandeling van CTS in de voorgaande richtlijnversie vooral gedreven door de voorkeur van de arts, zonder dat duidelijk bewijs in de literatuur gevonden kan worden welk type behandeling voor welke patiënt in welke situatie de beste uitkomst geeft.

Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld (American Academy of Neurology, 1993).

De werkgroep is van mening dat de diagnose ‘klassiek CTS’ kan worden gesteld als er bij iemand sprake is van de volgende vijf kenmerken (in overeenstemming met de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de American Academy of Neurology en de American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)):

een volwassen patiënt;
met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus;
waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt;
met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen van de hand en pols;
waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak.

Bij iedere klinische twijfel of er sprake is van een klassiek CTS wordt aanvullende diagnostiek sterk aanbevolen.

Niet-invasieve conservatieve therapie: Diverse niet-invasieve, actieve en passieve interventies (inclusief spalk) die frequent uitgevoerd of geadviseerd worden door fysiotherapeuten en/of ergotherapeuten.

Invasieve conservatieve therapie: Behandeling met corticosteroïd injectie.

Zenuwgeleidingsonderzoek: Zenuwgeleidingsonderzoek is een neurofysiologische techniek waarbij de geleidingssnelheid en amplitude van de respons na stimuleren van een perifere zenuw wordt gemeten. Het zenuwgeleidingsonderzoek vormt een deel van wat in de dagelijkse praktijk vaak EMG-onderzoek wordt genoemd. EMG staat voor elektromyografie, maar wordt in de praktijk ook gebruikt voor alle typen onderzoek waarbij de elektrische activiteit van zenuwen rechtstreeks vanaf deze structuren wordt gemeten. In deze richtlijn wordt het neurofysiologisch onderzoek bij verdenking op een CTS aangeduid met zenuwgeleidingsonderzoek, waarmee specifiek het motore en sensibele zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus in de onderarm, pols en hand bedoeld wordt. Voor technische details van de uitvoering van zenuwgeleidingsonderzoek: zie de bovergenomen tekst uit Carpaletunnelsyndroom richtlijn van 2005 in de bijlagen.

Literatuur

Bongers FJ, Schellevis FG, van den Bosch WJ, et al. Carpal tunnel syndrome in

general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract. 2007;57(534):36-9.

Claes F, Bernsen H, Meulstee J, et al. Carpal tunnel syndrome diagnosed by

general practitioners: an observational study. Neurol Sci. 2012;33(5):1079-81.

De Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, et al. Carpal tunnel syndrome:

prevalence in the general population. J Clin Epidemiol. 1992;45(4):373-6.

Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of ultrasound and

electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(17):e148.

Graham B, Regehr G, Naglie G, et al. Development and validation of diagnostic

criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006;31(6):919-24.

Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of

carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2587-93.

Hageman MG, Kinaci A, Ju K, et al. Carpal tunnel syndrome: assessment of

surgeon and patient preferences and priorities for decision-making. J Hand Surg Am. 2014;39(9):1799-1804.e1.

http://patient.info/decision-aids/carpal-tunnel-syndrome-treatment-options.

https://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen.

Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of

electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670-3.

Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, et al. Evaluation of diagnostic tests

when there is no gold standard. A review of methods. Health Technol Assess. 2007;11(50):iii, ix-51.

Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter for

carpal tunnel syndrome (summary statement). Report of the Quality Standards Neurology. 1993;43(11):2406-9.